oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, Na podstawie art. 7 ust. 15 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. Nr 71, poz. 734,
Rozporządzenie
w sprawie sposobu przeprowadzania wywiadu środowiskowego, wzoru kwestionariusza wywiadu oraz oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy i innych członków gospodarstwa domowego, a także wzoru legitymacji pracownika upoważnionego do przeprowadzenia wywiadu
Tekst aktu: wydany przez Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej, Dziennik Ustaw z 2013 r. poz. 589.Opracowanie: indeksy rzeczowe, interpretacje przepisów i powiązania z orzecznictwem - Kancelarium.
Spis treści (6)
§ 1. Miejsce przeprowadzania wywiadu i ustalenie stanu majątkowego
1. Wywiad środowiskowy, zwany dalej „wywiadem”, przeprowadza się w miejscu zamieszkania wnioskodawcy.
2. Podczas wywiadu ustala się faktyczny stan majątkowy wnioskodawcy.
§ 2. Wzór kwestionariusza wywiadu
Wzór kwestionariusza wywiadu stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 3. Pracownik upoważniony do przeprowadzenia wywiadu
Wywiad przeprowadza pracownik upoważniony przez wójta, burmistrza albo prezydenta miasta, na podstawie legitymacji, której wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 4. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy
Wzór oświadczenia o stanie majątkowym wnioskodawcy stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 5. Wejście w życie rozporządzenia
Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia.
Załącznik
WZÓR kwestionariusz wywiadu środowiskowego Imię i nazwisko ............................................................................................................................................................................ Imiona rodziców, panieńskie nazwisko matki ............................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... Dowód osobisty .......................................................................................................................................................................... Nr ewidencyjny PESEL lub data urodzenia ............................................................................................................................... Adres .......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Czy osoba korzystała z dodatku mieszkaniowego ..................................................................................................... TAK/NIE Aktualna sytuacja: a) dochodowa ........................................................................................................................................................................... b) zawodowa (miejsce zatrudnienia) ........................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... c) zdrowotna ............................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... d) rodzinna ................................................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... ................................................ Uwagi i wnioski pracownika przeprowadzającego wywiad ....................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................... WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA Część zewnętrzna Część wewnętrzna zdjęcie formatu 3,5 x 4,5 cm m ... ........................ .......................................................... .......................................................... jest pracownikiem w ....................................................... w ....................................................... Legitymacja pracownika nr ... upoważnionym do przeprowadzania wywiadów środowiskowych mających na celu ustalenie uprawnień do dodatków mieszkaniowych przewidzianych ustawą z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych. ..................................... Ważna na rok wystawienia ......................... Ważność legitymacji przedłuża się na rok: Legitymacja jest tekturowym dokumentem o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Numer zamieszczony na stronie pierwszej legitymacji jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej. WZÓR OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja .......................................... urodzony(-na) ................................................................................................ oświadczam, że na stan majątkowy* członków gospodarstwa domowego składają się: I. Nieruchomości: – mieszkanie – powierzchnia (m), tytuł prawny: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – dom – powierzchnia (m), tytuł prawny: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – gospodarstwo rolne – rodzaj, powierzchnia (w ha, w tym przeliczeniowych), tytuł prawny: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – inne nieruchomości (np. działki, grunty) – powierzchnia (m), tytuł prawny: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ II. Składniki mienia ruchomego: – pojazdy mechaniczne – marka, model, rok produkcji, data nabycia, wartość szacunkowa: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – maszyny – rodzaj, rok produkcji, wartość szacunkowa: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – inne przedmioty wartościowe – rodzaj, wartość szacunkowa: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ III. Zasoby pieniężne: – środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej/obcej: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ – papiery wartościowe – wartość szacunkowa: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ IV. Inne dodatkowe informacje o stanie majątkowym: ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ Oświadczam, że zostałem(-łam) pouczony(-na) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 6 w zw. z art. 233 § 1 Kodeksu kar- nego za złożenie fałszywego oświadczenia. .................................... ..................................