Załącznik

 WZÓR .........................., .................... PROTOKÓŁ z przebiegu badania urządzeniem elektronicznym zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu ................................................................................................................................................ działając na podstawie art. 173a § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.), przeprowadziłem/przeprowadziłam* badanie w celu ustalenia zawartości alkoholu w wy- dychanym powietrzu: skazanego/sprawcy* ................................................................................................................................................ zam. ........................................................................................................................................ Badanie stanu trzeźwości przeprowadzono urządzeniem elektronicznym: ................................................................................................................................................ zgodnie z instrukcją użytkowania tego urządzenia. Tabela dokonanych pomiarów zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu: Lp. Pomiar Czas pomiaru (godz. min.) Wynik pomiaru (o/oo lub mg/dm) I II III Czynności wykonano w związku z: ............................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................  ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Skazany/Sprawca* oświadczył, że spożywał: ........................................................................................................................... w ilości ........................................................................................................................................................................................ dnia .........................................................................., godz. ............................... Badanie zostało przeprowadzone w obecności: ......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Uwagi ......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Skazany/Sprawca*: 1) żąda/nie żąda* pobrania krwi; 2) zgłasza/nie zgłasza* uwag co do prawidłowości zabezpieczenia ustnika; 3) zobowiązany został do stawiennictwa w ................................................................................................................................ w dniu ................................................. o godzinie ............................ w celu pobrania krwi do badań**; 4) oświadcza, że został pouczony o skutkach ewentualnej odmowy poddania się badaniu. .................................................................. ....................................................................... ....................................................................... czynność zakończono o godz. .........  WZÓR Miejscowość .........................., data ................................. Protokół badania śliny/krwi* A. W przypadku badania śliny wszystkie pola protokołu wypełnia osoba przeprowadzająca badanie B. W przypadku badań krwi osoba pobierająca krew wypełnia pkt: 1–7 i 12, osoba przeprowadzająca badanie próbek krwi wypełnia pkt 8–11 1. Imię, nazwisko, imiona rodziców i data urodzenia skazanego/sprawcy* ................................................................................................................................................................................................. 2. Opis ewentualnych objawów lub istotnych okoliczności uzasadniających wykonanie badania ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................. 3. Skazany/Sprawca* podaje, że przyjmował/nie przyjmował* środki odurzające/substancje psychotropowe/alkohol* ................................................................................................................................................................................................. 4. Badany podaje, że choruje na ................................................................................................................................................. 5. Data i dokładna godzina stwierdzenia objawów lub okoliczności, o których mowa w pkt 2 ................................................ ................................................................................................................................................................................................. 6. Miejsce stwierdzenia objawów lub okoliczności, o których mowa w pkt 2 .......................................................................... ................................................................................................................................................................................................. 7. Data i dokładna godzina pobrania próbek śliny/krwi* oraz nr pojemnika z krwią ................................................................................................................................................................................................. 8. Data i dokładna godzina przeprowadzenia badania próbek oraz pełna nazwa testu/metody ................................................. ................................................................................................................................................................................................. 9. Miejsce przeprowadzenia badania próbek .................................................................................................................................................................................................  10. Wyniki badania próbek ............................................................................................................................................................................................... 11. Imię i nazwisko osoby przeprowadzającej badanie próbek ............................................................................................................................................................................................... 12. W przypadku odstąpienia od pobrania próbek śliny/krwi* – opis sytuacji ....................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... 13. Czy skazany/sprawca* żąda badania krwi** ............................................................................................................................................................................................... 14. Skazany/Sprawca* zobowiązany został do stawiennictwa w .............................................................................................. ............................................................................................................................................................................................... w dniu ............................... o godzinie .....................w celu pobrania krwi do badań**. Uwagi ......................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Skazany/Sprawca* oświadcza, że został pouczony o skutkach ewentualnej odmowy poddania się badaniu. ............................................................... ............................................................................................ ............................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ ...........................................................................................