Załącznik

 WZÓR OŚWIADCZENIE Przed rozpoczęciem czynności kontrolnych w ..................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... w zakresie ........................................................................................................................................... niniejszym oświadczam o braku / istnieniu* okoliczności uzasadniających wyłączenie mojej osoby z udziału w ww. kontroli. ..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... W przypadku powzięcia w trakcie kontroli wiadomości o okolicznościach uzasadniających moje wyłączenie z udziału w kontroli, zobowiązuję się niezwłocznie poinformować na piśmie o tym fakcie podmiot uprawniony do kontroli, udzielający mi stosownego upoważnienia do przeprowadzenia przedmiotowej kontroli. ...................................................................................... ......................................................................................  WZÓR ......................................... ......................................... ......................................... Upoważnienie nr ......... Na podstawie art. ... ust. ... ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.) w związku z § 6 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przepro- wadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. poz. 1509) upoważniam Panią/Pana ..................................................................................................................................................... do dokonania kontroli ............................................................................................................................ w terminie od dnia .......................................................... do dnia .............................................................. w .................................................................................................................................................. Upoważnienie niniejsze ważne jest za okazaniem legitymacji służbowej lub innego dokumentu pozwalającego na ustalenie tożsamości kontrolującego. Okres ważności upoważnienia upływa z ostatnim dniem przewidywanego terminu zakończenia kontroli. ...................................................................................................... Okres ważności upoważnienia przedłuża się do dnia ......................................................................................... ...................................................................................................... Pouczenie: Poucza się, iż prawa i obowiązki jednostki kontrolowanej wynikają z art. 118 ust. 1–3, art. 119 ust. 4, art. 121 ust. 3 i art. 122 ust. 3 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654, z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu i trybu przeprowadzania kontroli podmiotów leczniczych (Dz. U. poz. 1509).