Załącznik

 WZÓR ................................................. .............................................. (nazwa organu przeprowadzającego kontrolę) (miejsce i data) PROTOKÓŁ Z KONTROLI przewozu towarów środkiem transportu określonym w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów sporządzony na podstawie art. 13 ust. 7 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.) 1. Kontrola została przeprowadzona przez: .............................................. .................................................... .............................................. ................................................... imię i nazwisko nr upoważnienia/nr legitymacji służbowej* 2. Dane i adres zamieszkania kierującego środkiem transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów: .............................................. ................................................... imię i nazwisko rodzaj i nr dokumentu tożsamości .................................................................................................................. (adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) 3. Dane środka transportu: a) pojazd samochodowy: − nr rejestracyjny: ........................................................................................... − dane właściciela: .......................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) b) naczepa/ przyczepa*: − nr rejestracyjny: ............................................................................................ − dane właściciela: ................................................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) 4. Dane: − przewoźnika: ............................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)  − nadawcy towaru: ............................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) − odbiorcy towaru: ....................................................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) 5. Rodzaj i opis towaru: .................................................................................... (pozycja/ kod CN, ilość, masa brutto, objętość, nazwa itp.) .................................................................................................................. .................................................................................................................. 6. Czynności wykonane w trakcie kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Miejsce i czas wykonania czynności kontrolnych: a) data, godzina i miejsce rozpoczęcia czynności kontrolnych: .................................................................................................................. b) data, godzina i miejsce zakończenia czynności kontrolnych: .................................................................................................................. 8. Ustalenia: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. w związku z ustaleniami*: − nałożono mandat karny – seria i nr ............................................ − nałożono zamknięcia urzędowe – nr ..........................................  UWAGA Organ Krajowej Administracji Skarbowej wyznaczony do usunięcia nałożonych zamknięć urzędowych Nazwa organu: ....................................................................................... Siedziba organu: .................................................................................... Nr telefonu: .......................................................................................... − skierowano/ usunięto środek transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, wraz z towarem do wyznaczonego miejsca – nr pokwitowania ................................................................................................................... − zatrzymano towar – nr pokwitowania ................................................................... − pobrano próbkę towaru – protokół pobrania próbki towaru z dnia ................................. − pobrano kaucję za pomocą instrumentu płatniczego – kod autoryzacji transakcji: .............. .................................................................................................................. 9. Dowody: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 10. Zgłoszone uwagi: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 11. Adnotacje kontrolującego: ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Podpis kontrolującego: Podpis kierującego: .......................................... ........................................... .......................................... * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR ................................................. .............................................. (nazwa organu przeprowadzającego kontrolę) (miejsce i data) PROTOKÓŁ Z KONTROLI przewozu towarów środkiem transportu określonym w art. 2 pkt 11 lit. b ustawy o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów sporządzony na podstawie art. 13 ust. 7 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.) 1. Kontrola została przeprowadzona przez: .......................................... ............................................................. .......................................... ............................................................ imię i nazwisko nr upoważnienia/nr legitymacji służbowej* 2. Dane kierującego środkiem transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. b ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów: .......................................... ............................................................ imię i nazwisko rodzaj i nr dokumentu tożsamości .................................................................................................................. (adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) 3. Numer pojazdu kolejowego bez napędu wraz z numerem pociągu:.............................. 4. Dane: − przewoźnika: ............................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) − nadawcy towaru: .......................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) − odbiorcy towaru: .......................................................................................... (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) 5. Rodzaj i opis towaru: .................................................................................... (pozycja/ kod CN, ilość, masa brutto, objętość, nazwa itp.) .................................................................................................................. ..................................................................................................................  6. Czynności wykonane w trakcie kontroli: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 7. Miejsce i czas wykonania czynności kontrolnych: a) data, godzina i miejsce rozpoczęcia czynności kontrolnych: .................................................................................................................. b) data, godzina i miejsce zakończenia czynności kontrolnych: .................................................................................................................. 8. Ustalenia: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. w związku z ustaleniami*: − nałożono zamknięcia urzędowe – nr .................................................................... UWAGA Organ Krajowej Administracji Skarbowej wyznaczony do usunięcia nałożonych zamknięć urzędowych: Nazwa organu: ........................................................................................ Siedziba organu: ...................................................................................... Nr telefonu: ............................................................................................ − zatrzymano towar – nr pokwitowania .................................................................. − pobrano próbkę towaru – protokół pobrania próbki towaru z dnia ...............................  9. Dowody: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 10. Zgłoszone uwagi: .................................................................................................................. .................................................................................................................. .................................................................................................................. 11. Adnotacje kontrolującego: ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... Podpis kontrolującego: .......................................... .......................................... Protokół zostanie doręczony przewoźnikowi: .................................................................................................................. (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR PROTOKÓŁ POBRANIA PRÓBKI TOWARU przewożonego środkiem transportu określonym w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów I. Dane organu przeprowadzającego kontrolę, dane kierującego, miejsce i czas dokonania poboru próbki towaru: 1. Nazwa organu przeprowadzającego kontrolę: .................................................................................................................. 2. Dane funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej dokonującego pobrania próbki towaru: .................................................................................................................. (imię, nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnienia/ nr legitymacji służbowej*) 3. Dane i adres zamieszkania kierującego, o którym mowa w art. 2 pkt 2 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.), w obecności którego dokonano pobrania próbki towaru: ................................................................................................................. (imię, nazwisko, adres zamieszkania: państwo, miejscowość , kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Wskazanie miejsca, daty i godziny dokonania pobrania próbki towaru: ............................................................, dnia ....................., godz. ................ II. Dane dotyczące towaru 1. Nazwa handlowa lub zwyczajowa towaru: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2. Pozycja/ kod CN: .................................................................................................................. 3. Masa brutto, objętość lub ilość towaru: ............................................................... 4. Cel pobrania próbki towaru: .................................................................................................................. ................................................................................................................... 5. Liczba pobranych próbek towaru: ....................................................................... 6. Ilość pobranego towaru: .................................................................................. 7. Sposób zabezpieczenia pobranej próbki towaru: .................................................... ..................................................................................................................  8. Numer rejestracyjny środka transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów: ................................................................................................................... 9. Uwagi: ..................................................................................................... .................................................................................................................. ................................................. ................................................. (data i podpis funkcjonariusza Służby (data i podpis kierującego) Celno-Skarbowej) * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR PROTOKÓŁ POBRANIA PRÓBKI TOWARU przewożonego środkiem transportu określonym w art. 2 pkt 11 lit. b ustawy o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów I. Dane organu przeprowadzającego kontrolę, dane kierującego, miejsce i czas dokonania poboru próbki towaru: 1. Nazwa organu przeprowadzającego kontrolę: .................................................................................................................. 2. Dane funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej dokonującego pobrania próbki towaru: .................................................................................................................. (imię, nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnienia/ nr legitymacji służbowej*) 3. Dane i adres zamieszkania osoby, w obecności której dokonano pobrania próbki towaru: ................................................................................................................. (imię, nazwisko, adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) .................................................................................................................. .................................................................................................................. 4. Wskazanie miejsca, daty i godziny dokonania pobrania próbki towaru: ............................................................, dnia ....................., godz. ................ II. Dane dotyczące towaru 1. Nazwa handlowa lub zwyczajowa towaru: .................................................................................................................. .................................................................................................................. 2. Pozycja/ kod CN: .................................................................................................................. 3. Masa brutto, objętość lub ilość towaru: ............................................................... 4. Cel pobrania próbki towaru: .................................................................................................................. ................................................................................................................... 5. Liczba pobranych próbek towaru: ....................................................................... 6. Ilość pobranego towaru: ................................................................................. 7. Sposób zabezpieczenia pobranej próbki towaru: .................................................... ..................................................................................................................  8. Numer pojazdu kolejowego bez napędu wraz z numerem pociągu:.............................. ................................................................................................................ 9. Uwagi: ..................................................................................................... .................................................................................................................. ................................................. (data i podpis funkcjonariusza Służby Celno-Skarbowej) .......................................... (data i podpis osoby obecnej przy czynnościach) Protokół zostanie doręczony: ............................................................................. * Niepotrzebne skreślić. (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)  WZÓR Druk ścisłego zarachowania – seria ...... nr ................. ...................................................................... (nazwa organu) POKWITOWANIE pobrania kaucji w formie gotówkowej na podstawie art. ...................... ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.) .................................................................................................................. (imię, nazwisko, stanowisko służbowe, nr upoważnienia/ nr legitymacji służbowej*) pobrał kaucję*: − w wysokości 1000 zł (słownie zł: jeden tysiąc 00/100) w związku z nałożeniem na środek transportu zamknięć urzędowych, − w wysokości ................ zł (słownie zł: .........................................................), odpowiadającej wysokości przyszłej kary pieniężnej. ........................................ ............................................................. (data i podpis pobierającego kaucję) (data i podpis osoby odbierającej pokwitowanie) * Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE W przypadku nałożenia zamknięć urzędowych przewoźnik jest obowiązany przedstawić środek transportu organowi Krajowej Administracji Skarbowej wskazanemu w protokole z kontroli, w dacie zakończenia przewozu towaru, w miejscu dostarczenia towaru lub miejscu zakończenia przewozu na terytorium kraju w celu ich usunięcia. Obowiązkiem przewoźnika jest powiadomienie organu Krajowej Administracji Skarbowej, który został wskazany w protokole z kontroli jako właściwy do usunięcia nałożonych zamknięć urzędowych, o dostarczeniu towaru do miejsca dostarczenia towaru lub miejsca zakończenia przewozu na terytorium kraju. W przypadku wpłaty kaucji w formie gotówkowej należy również przekazać funkcjonariuszowi Służby Celno-Skarbowej dokonującemu usunięcia zamknięć urzędowych pokwitowanie pobrania kaucji w formie gotówkowej. Kaucja pobrana w formie gotówkowej podlega zwrotowi na rachunek bankowy przewoźnika, wskazany przez przewoźnika albo kierującego, w terminie 7 dni od dnia usunięcia zamknięć urzędowych. Kaucja nie podlega zwrotowi w przypadku niedopełnienia przez przewoźnika obowiązku przedstawienia środka transportu w miejscu dostarczenia towaru lub miejscu zakończenia przewozu na terytorium kraju w celu usunięcia nałożonych zamknięć urzędowych, w terminie 30 dni od daty kontroli.  WZÓR Druk ścisłego zarachowania – seria ........ nr .................. .................................................................... (nazwa organu przeprowadzającego kontrolę) POKWITOWANIE zatrzymania towaru Na podstawie .................................... ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.) wobec .............................................................................................................................. (dane kierującego: imię, nazwisko, adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) przez ........................................................................................................... (dane kontrolującego: imię, nazwisko, stopień służbowy, nr upoważnienia/ nr legitymacji służbowej*) zatrzymano towar: Lp. Rodzaj towaru Pozycja CN Opis towaru Ilość/objętość/masa brutto towaru .............................................. (data wystawienia pokwitowania) .............................................. .......................................................... (czytelny podpis kontrolującego) (potwierdzenie odbioru pokwitowania przez kierującego - data i podpis/ doręczenie przewoźnikowi - imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu)* Adnotacje kontrolującego: ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... * Niepotrzebne skreślić.  POUCZENIE Towar może zostać zatrzymany do czasu ustalenia podmiotu, który posiada prawo do dysponowania towarem jak właściciel w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r. poz. 1221, z późn. zm.), i złożenia zgłoszenia. W przypadku nieustalenia podmiotu, który posiada prawo do dysponowania towarem jak właściciel, w terminie 60 dni od jego zatrzymania, naczelnik urzędu celno-skarbowego właściwy ze względu na miejsce kontroli przewozu towarów występuje do sądu cywilnego z wnioskiem o orzeczenie przepadku towaru na rzecz Skarbu Państwa. W przypadku towarów łatwo psujących się termin ten wynosi 3 dni. W przypadku towarów niebezpiecznych w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o przewozie towarów niebezpiecznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 169, z późn. zm.) termin ten może być skrócony odpowiednio do właściwości towaru. W przypadku zatrzymania produktów leczniczych, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobów medycznych, objętych obowiązkiem, o którym mowa w art. 37av ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 2211, z późn. zm.), towar jest kierowany do hurtowni farmaceutycznej prowadzonej przez przedsiębiorcę, z którym Główny Inspektor Farmaceutyczny zawarł umowę, o której mowa w art. 37ay ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne. W przypadku zatrzymania produktów leczniczych, ich przepadku, sprzedaży, zniszczenia stosowane będą przepisy rozdziału 2c ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne. Zwrot towaru, zatrzymanego na podstawie art. 16 ust. 1 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, następuje po ustaleniu, przez naczelnika urzędu celno-skarbowego właściwego ze względu na miejsce kontroli przewozu towarów, podmiotu posiadającego prawo do dysponowania towarem jak właściciel, w rozumieniu ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, i złożeniu zgłoszenia oraz po uiszczeniu opłat ustalonych w postanowieniu, o którym mowa w art. 17 ust. 3 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów. W przypadku, o którym mowa w art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, zwrot następuje po uiszczeniu kary pieniężnej, o której mowa w art. 22 ust. 1 albo 2 ww. ustawy, albo kaucji w wysokości równej wysokości tej kary oraz opłat ustalonych w postanowieniu, o którym mowa w art. 17 ust. 3 ww. ustawy.  WZÓR Druk ścisłego zarachowania – seria ...... nr ................ ............................................................ (nazwa organu przeprowadzającego kontrolę) POKWITOWANIE zatrzymania środka transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, wraz z towarem Na podstawie.................................... ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.) wobec ............................................................................................................................ (dane kierującego: imię, nazwisko, adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) przez ........................................................................................................... (dane kontrolującego: imię, nazwisko, stopień służbowy, nr upoważnienia/ nr legitymacji służbowej*) zatrzymano środek transportu: Pojazd samochodowy: − nr rejestracyjny: ............................... − VIN: ............................................ − dane właściciela: ................................................................................................................. (imię i nazwisko/ nazwa, adres zamieszkania/ adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) Marka Model Rok prod. Przebieg (km) Stan/opis Naczepa/przyczepa*: − nr rejestracyjny: ................................ − VIN: .............................................. − dane właściciela: .................................................................................................................... (imię i nazwisko/nazwa, adres zamieszkania/adres siedziby: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) Marka Model Rok prod. Stan/opis ............................................... (data wystawienia pokwitowania) .............................................. .................................................. (czytelny podpis kontrolującego) (potwierdzenie odbioru pokwitowania przez kierującego - data i podpis)  Adnotacje kontrolującego dokonującego zatrzymania pojazdu samochodowego/ naczepy / przyczepy*: ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... ................................................................................................................... * Niepotrzebne skreślić. POUCZENIE Zwrot środka transportu, o którym mowa w art. 2 pkt 11 lit. a ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, zatrzymanego na podstawie art. 16 ust. 1 tej ustawy, następuje po uiszczeniu opłat, ustalonych w postanowieniu, o którym mowa w art. 17 ust. 3 tej ustawy. W przypadku, o którym mowa w art. 31 ust. 3 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów, zwrot następuje po uiszczeniu kary pieniężnej, o której mowa w art. 22 ust. 1 albo 2 tej ustawy, albo kaucji w wysokości równej wysokości tej kary oraz opłat ustalonych w postanowieniu, o którym mowa w art. 17 ust. 3 tej ustawy.  WZÓR Druk ścisłego zarachowania – seria ........ nr ................. ............................................................ (nazwa organu) POTWIERDZENIE usunięcia zamknięć urzędowych Potwierdzam usunięcie zamknięć urzędowych w miejscu, o którym mowa w art. 15 ust. 3 ustawy z dnia 9 marca 2017 r. o systemie monitorowania drogowego i kolejowego przewozu towarów (Dz. U. poz. 708, z późn. zm.): Pojazd: − nr rejestracyjny/ nr wagonu*: .................................... − zamknięcie urzędowe: ................................................................................... (nr zamknięć urzędowych) Naczepa/przyczepa*: − nr rejestracyjny: ............................ − zamknięcie urzędowe: ................................................................................... (nr zamknięć urzędowych) Towar*: − zamknięcie urzędowe: ................................................................................... (nr zamknięć urzędowych) Dane kierującego lub osoby obecnej przy zdjęciu zamknięć urzędowych: ..................................................................................................................... (imię, nazwisko, adres zamieszkania: państwo, miejscowość, kod pocztowy, ulica, nr domu, nr lokalu) ........................................ .................................................... (data i podpis funkcjonariusza (data i podpis osoby odbierającej pokwitowanie) Służby Celno-Skarbowej dokonującego usunięcia zamknięć urzędowych) * Niepotrzebne skreślić.