Załącznik

 WZÓR ....................................... ......................., dnia ......................... UPOWAŻNIENIE nr ...... Na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463 i 1004) w związku z § 3 ust. 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 2 kwietnia 2015 r. w sprawie sposobu dokonywania przez funkcjonariuszy Straży Granicznej sprawdzenia lokalu (Dz. U. poz. 502) upoważniam: ................................................................................................................ do sprawdzenia lokalu .................................................................................... ................................................................................................................ ................................................................................................................ wskazanego przez Panią/Pana .......................................................................... jako miejsce pobytu w dniu ............................................ .......................................................................................  WZÓR .............................., dnia ....................... NOTATKA SŁUŻBOWA dotycząca sprawdzenia lokalu przez funkcjonariuszy Straży Granicznej Działając na podstawie upoważnień nr ........... i nr ............... z dnia .......................... wydanych przez ..........................................................................................., funkcjonariusze: ............................................................................................ dokonali sprawdzenia lokalu w ........................................................................... .................................................................................................................. Sprawdzenie lokalu rozpoczęto w dniu ............................. o godz. ........................... a zakończono o godz. .............. Sprawdzenie przeprowadzono w sprawie: .................................................................................................................. Sprawdzenie lokalu przeprowadzono w obecności: ................................................................................................................. W wyniku sprawdzenia lokalu ustalono ................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................. Wykonano w 1 egz. – aa Sporządził: .............. Wykonał: ...............