Załącznik

 WZÓR INFORMACJA DOTYCZĄCA UCZESTNIKA PPK, Z KTÓREGO RACHUNKU PPK MA ZOSTAĆ DOKONANA WYPŁATA TRANSFEROWA Indywidualny identyfikator uczestnika PPK w ewidencji Pracowniczych Planów Kapitałowych Dane identyfikujące uczestnika PPK Imię (imiona) Nazwisko Dane identyfikujące podmiot zatrudniający Nazwa podmiotu zatrudniającego NIP Adres siedziby i adres do korespondencji / adres zamieszkania i adres wykonywania działalności gospodarczej 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, fundusz inwestycyjny, fundusz emerytalny Nazwa instytucji finansowej NIP Adres siedziby Adres do korespondencji 7. 8. 9. 10. Wysokość wpłat i daty wpłat w ciągu każdego roku kalendarzowego Data dokonania Wysokość wpłat podstawowych wpłaty finansowanych przez: (RRRR-MM-DD) uczestnika podmiot PPK zatrudniający 11. 12. 13. Wysokość wpłat dodatkowych Wysokość wpłat i dopłat: finansowanych przez: uczestnika PPK podmiot wpłata dopłata zatrudniający powitalna roczna 14. 15. 16. 17.  Informacja o przyjętych wypłatach transferowych przez instytucję finansową, która sporządza informację Wysokość przyjętych wypłat transferowych 18. Informacja o dokonywaniu wypłaty transferowej Wysokość dokonywanej wypłaty transferowej 21. Data przyjętej Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, wypłaty fundusz inwestycyjny lub fundusz emerytalny transferowej dokonujący wypłat transferowych (RRRR-MM-DD) 19. 20. Data Dane identyfikujące zakład ubezpieczeń, dokonywanej fundusz inwestycyjny lub fundusz wypłaty emerytalny, do którego jest dokonywana transferowej wypłata transferowa (RRRR-MM-DD) 22. 23. Informacja o potwierdzeniu uczestnictwa w innym PPK lub posiadania przez osobę, na której rzecz jest dokonywana wypłata transferowa, Indywidualnego Konta Emerytalnego lub uczestnictwa w Pracowniczym Programie Emerytalnym, zawarcia umowy o prowadzenie rachunku terminowej lokaty oszczędnościowej lub umowy o prowadzenie rachunku lokaty terminowej albo zawarcia umowy, o której mowa w art. 99 ust. 7 ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych, oraz wartości środków niezwróconych do dnia wypłaty transferowej Informacja o potwierdzeniu uczestnictwa lub zawarcia umowy, o której mowa w art. 102 ust. 2 ustawy z dnia 4 października 2018 r. o pracowniczych planach kapitałowych 24. Data sporządzenia informacji (dzień – miesiąc – rok) Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie informacji Stanowisko osoby odpowiedzialnej za przygotowanie informacji Wartość środków niezwróconych do dnia wypłaty transferowej 25.