Załącznik

 WZÓR CZĘŚĆ A SPISU WYBORCÓW Obwód głosowania nr ...... na statku ................................. Wybory .........................................................., zarządzone na dzień ....................... SPIS WYBORCÓW Część A Część B spisu wyborców sporządzono. / Części B spisu wyborców nie sporządzono.** .......................................................................................................... ______  WZÓR CZĘŚĆ B SPISU WYBORCÓW Obwód głosowania nr ...... na statku .................................. Wybory .........................................................., zarządzone na dzień ....................... SPIS WYBORCÓW Część B ......................................................................................................... ______  WZÓR POWIADOMIENIE O UJĘCIU WYBORCÓW W SPISIE WYBORCÓW BURMISTRZA DZIELNICY ŚRÓDMIEŚCIE MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY dnia .............................. Do ............................................. Burmistrza dzielnicy Śródmieście miasta stołecznego Warszawy Zawiadamia się, że ................................................................................................. ............................................................................................................................ został(-ła) wpisany(-na) do spisu wyborców sporządzonego przez kapitana statku morskiego .......................................................................................................... Powyższe przekazuję w celu zamieszczenia w Centralnym Rejestrze Wyborców informacji o ujęciu wyborcy w spisie wyborców sporządzonym przez kapitana statku w wyborach ........................................... zarządzonych na dzień .......................................... .................................................................  WZÓR ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA dnia .............................. ZAŚWIADCZENIE O PRAWIE DO GŁOSOWANIA NR ......... Pan/Pani* 1) imię (imiona) 2) nazwisko 3) nr PESEL 4) adres zamieszkania: ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... a) gmina (miasto, dzielnica) ......................................................................... b) miejscowość c) ulica d) nr budynku e) nr lokalu 5) obywatelstwo** jest uprawniony(-na) do ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... głosowania w dniu .............................................., w obwodzie miejsca pobytu w wyborach: Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu pierwszego głosowania / Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w dniu ponownego głosowania / do Sejmu i Senatu / do Parlamentu Europejskiego*. ______ ............................................................