Załącznik

 WZÓR ................................. (pieczęć wojewody) KARTA SPECJALIZACJI NR ....... / ........ W DZIEDZINIE FIZJOTERAPII I CZĘŚĆ Dane 1. Imię (imiona) i nazwisko osoby odbywającej szkolenie specjalizacyjne ........................................................................................................................................................... 2. Numer PESEL (w przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania) ........................................................................................................................................................... 3. Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................... 4. Tytuł zawodowy oraz stopień naukowy ....................................................................................... 5. Data wydania i numer dyplomu ukończenia magisterskich studiów wyższych ........................... 6. Numer dokumentu „Prawo wykonywania zawodu fizjoterapeuty”.............................................. 7. Nazwa i adres jednostki szkolącej ................................................................................................ ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... 8. Nazwa i adres podmiotu, w którym jest odbywany podstawowy staż specjalizacyjny ...................................................................................................................... 9. Tytuł zawodowy, tytuł albo stopień naukowy, imię i nazwisko kierownika specjalizacji ...................................................................................................................... 10. Nazwa i adres podmiotu, w którym jest zatrudniony kierownik specjalizacji ...................................................................................................................... 11. Data rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego oraz czas trwania szkolenia określony programem specjalizacji ................................................................................................... 12. Potwierdzenie rozpoczęcia szkolenia specjalizacyjnego (data rozpoczęcia) ............................. ......................................................... .................................................................. (podpis i pieczęć kierownika specjalizacji) (podpis i pieczęć kierownika jednostki szkolącej)  13. Termin przedłużenia szkolenia specjalizacyjnego (do dnia) ...................................... ...................................................... (podpis i pieczęć wojewody) 14. Wymiar skrócenia okresu szkolenia specjalizacyjnego oraz numer i data decyzji o skróceniu .............................................................................................................. ........................................................................ (podpis i pieczęć kierownika szkolenia specjalizacyjnego) 15. Informacja o zmianie miejsca szkolenia specjalizacyjnego ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ 16. Data skreślenia z rejestru ......................................................................... numer decyzji o skreśleniu ....................................................................... ...................................................... (podpis i pieczęć wojewody)  Ocena Podpis Data kursu zaliczenia kursu Forma zaliczenia kursu Liczba godzin PRZEBIEG SZKOLENIA TEORETYCZNEGO Nazwa modułu szkolenia Temat kursu II CZĘŚĆ  Ocena Data Podpis stażu Forma zaliczenia kierunkowego i liczba godzin Okres stażu od ... do... PRZEBIEG STAŻU KIERUNKOWEGO Nazwa i adres podmiotu prowadzącego staż kierunkowy Nazwa modułu nauczania i nazwa stażu kierunkowego III CZĘŚĆ  IV CZĘŚĆ UMIEJĘTNOŚCI PRAKTYCZNE Potwierdzenie zrealizowania zajęć praktycznych (liczba i rodzaj procedur fizjoterapeutycznych) objętych programem szkolenia specjalizacyjnego Lp. Rodzaj procedury praktycznej (zgodnie z programem specjalizacji) Liczba wykonanych procedur ...................................................... (podpis i pieczęć kierownika specjalizacji)  V CZĘŚĆ Formy i metody samokształcenia, w tym przygotowane opracowanie teoretyczne, praca poglądowa lub praca oryginalna (w przypadku opracowania prac poglądowych, doniesień lub publikacji – podać tytuł pracy poglądowej, doniesienia, publikacji oraz nazwę wydawnictwa i datę publikacji) ............................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ Zaliczenie przez kierownika specjalizacji ...................................................... (podpis i pieczęć kierownika specjalizacji)  VI CZĘŚĆ Opinia kierownika specjalizacji dotycząca przebiegu szkolenia specjalizacyjnego i uzyskanych przez specjalizującego się umiejętności zawodowych, a także jego stosunku do współpracowników i pacjentów ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. .................................................................... (podpis i pieczęć kierownika specjalizacji)  POTWIERDZENIE ZREALIZOWANIA ZAJĘĆ TEORETYCZNYCH I PRAKTYCZNYCH OBJĘTYCH PROGRAMEM SPECJALIZACJI, WYZNACZONYCH DO ODBYCIA W DANYM ROKU SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO Potwierdzam zrealizowanie zajęć objętych programem specjalizacji, wyznaczonych do odbycia w I roku szkolenia specjalizacyjnego Potwierdzam zrealizowanie zajęć objętych programem specjalizacji, wyznaczonych do odbycia w II roku szkolenia specjalizacyjnego Potwierdzam zrealizowanie zajęć objętych programem specjalizacji, wyznaczonych do odbycia w III roku szkolenia specjalizacyjnego Potwierdzam zrealizowanie zajęć objętych programem specjalizacji, wyznaczonych do odbycia w IV roku szkolenia specjalizacyjnego Potwierdzam zrealizowanie zajęć objętych programem specjalizacji, wyznaczonych do odbycia w V roku szkolenia specjalizacyjnego ..............................................................................................................  ZALICZENIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO PRZEZ KIEROWNIKA SPECJALIZACJI Pan/Pani odbył(a) szkolenie specjalizacyjne w dziedzinie fizjoterapii zgodnie z programem specjalizacji oraz zaliczył(a) szkolenie specjalizacyjne w ww. dziedzinie. .................................................. (data zaliczenia) .................................................... (podpis i pieczęć kierownika specjalizacji)  WZÓR OŚWIADCZENIE CZŁONKA ZESPOŁU EGZAMINACYJNEGO ................................................................................. (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) ................................................................................. (numer PESEL) Oświadczenie Ja, niżej podpisana(-ny), oświadczam, że nie jestem: 1) małżonkiem, 2) osobą pozostającą w stosunku: a) pokrewieństwa albo powinowactwa do drugiego stopnia, b) przysposobienia, 3) osobą pozostającą we wspólnym pożyciu, 4) osobą pozostającą w stosunku zależności służbowej w stosunku do osoby przystępującej do Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Fizjoterapeutów w sesji wiosennej/jesiennej .................... r., składanego przed Zespołem Egzaminacyjnym, do którego zostałam(-łem) wyznaczona(-ny). Oświadczam również, że nie zostałam(-łem) skazana(-ny) prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. Jestem świadoma(-my) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ............................................................................ (data i podpis osoby składającej oświadczenie) W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania. Niepotrzebne skreślić.  WSPÓŁCZYNNIKI PRZELICZEŃ PROCENTOWYCH POPRAWNYCH ODPOWIEDZI NA SKALĘ OCEN Z EGZAMINU TESTOWEGO Odsetek maksymalnej liczby punktów Ocena ≥ 90% ≥ 82% i < 90% 4,5 ≥ 75% i < 82% ≥ 68% i < 75% 3,5 ≥ 60% i < 68% < 60%  PRZELICZNIKI OCEN KOŃCOWYCH Ocena (5) bardzo dobry (4,5) dobry plus (4) dobry (3,5) dostateczny plus (3) dostateczny (2) niedostateczny Przelicznik od 4,76 do 5,0 od 4,26 do 4,75 od 3,76 do 4,25 od 3,26 do 3,75 do 3,25 W przypadku gdy co najmniej jedna ocena jest niedostateczna  WZÓR DYPLOM Pani/Pan ....................................................................................................................................... urodzona(-ny) ................................................................ w ............................................................. posiadająca(-cy) numer PESEL .................................................................................................... po zrealizowaniu programu specjalizacji pod kierunkiem Pani/Pana .......................................... i złożeniu Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego Fizjoterapeutów z oceną ..................................................................... w dniu ...................................................................... przed Państwową Komisją Egzaminacyjną w trybie określonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 lutego 2017 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania tytułu specjalisty przez fizjoterapeutów (Dz. U. poz. 490) uzyskała/uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii ....................................................................... ...................................................... ................................................................. W przypadku braku numeru PESEL należy podać cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwę i numer dokumentu oraz kraj wydania.