Załącznik

 Wydatek faktycznie poniesiony (w zł) FORMULARZ ROCZNEGO ROZLICZENIA WYKORZYSTANIA DOTACJI WZÓR Wysokość dotacji wykorzystanej zgodnie z przeznaczeniem (P) Dane kontaktowe osób upoważnionych do składania wyjaśnień Rodzaj wydatku bieżącego Wysokość dotacji podlegającej rozliczeniu (D) Wysokość dotacji podlegającej zwrotowi (W) Nazwa jednostki samorządu terytorialnego Okres, za który jest składane rozliczenie Lp. Pozostałe wydatki związane z funkcjonowaniem branżowych centrów umiejętności Zakup środków trwałych oraz wartości niematerialnych i prawnych i realizacją zadań statutowych (jakie?) Wynagrodzenia bezosobowe Wynagrodzenie osobowe Koszty utrzymania: z tego: RAZEM ... – – –  Wykaz branżowych centrów umiejętności, których dotyczy rozliczenie 1. 2. 3. ... ................................ ............................................. ............................... Nie dotyczy postaci elektronicznej.