w sprawie rodzinnego wywiadu środowiskowego

Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1876 i 2369 oraz

§ 1. Zakres regulacji dotyczącej wywiadu środowiskowego

Rozporządzenie określa:

§ 2. Osoby uprawnione do przeprowadzenia wywiadu

§ 3. Miejsce, terminy i tryb przeprowadzania wywiadu

§ 4. Zakres oceny i dokumentacja wywiadu środowiskowego

§ 5. Informowanie o obowiązkach osoby lub rodziny

Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy.

§ 6. Odnotowanie braku informacji, dokumentów lub podpisu

W przypadku gdy ze względu na stan zdrowia osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia nie można uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w art. 107 ust. 5b ustawy, i nie ma możliwości uzyskania podpisu tej osoby, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu.

§ 7. Wywiad z osobą ubezwłasnowolnioną lub wymagającą opieki

§ 8. Przeprowadzenie wywiadu w gminie zamieszkania członka rodziny

W przypadku gdy małżonek, zstępni lub wstępni, o których mowa w art. 103 ustawy, mają miejsce zamieszkania w innej gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, wywiad może przeprowadzić pracownik socjalny zatrud­ niony w podmiocie uprawnionym, właściwym ze względu na miejsce zamieszkania małżonka, zstępnych lub wstępnych, na wniosek kierownika podmiotu uprawnionego właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia.

§ 9. Aktualizacja wywiadu w domu pomocy społecznej lub ośrodku wsparcia

§ 10. Informacje na podstawie oświadczeń po zniszczeniu dokumentów

W przypadku osób i rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej albo zdarzenia losowego, których dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, do­ chodowej i majątkowej uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad ustala niezbędne informacje na podstawie oświadczeń tych osób.

§ 11. Kopie dokumentów w aktach sprawy i postać elektroniczna

§ 12. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym

Wzór oświadczenia o stanie majątkowym określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 13. Okazywanie legitymacji przy aktualizacji wywiadu

Pracownik socjalny przeprowadzający aktualizację wywiadu okazuje legitymację pracownika socjalnego na żądanie osoby lub rodziny.

§ 14. Wzór legitymacji pracownika socjalnego

Wzór legitymacji pracownika socjalnego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 15. Zachowanie ważności wcześniejszych legitymacji

Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu terminu jej ważności.

§ 16. Przepisy dotychczasowe wobec wcześniejszych wywiadów

Do wywiadów przeprowadzonych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.

§ 17. Utrata mocy poprzedniego rozporządzenia

Traci moc rozporządzenie Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 sierpnia 2016 r. w sprawie ro­ dzinnego wywiadu środowiskowego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1788).

§ 18. Termin wejścia w życie rozporządzenia

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 6 miesięcy od dnia ogłoszenia.

Załącznik

załącznik nr 1 WZÓR KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO CZĘŚĆ I DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O RODZINIE Imię Nazwisko 3 Imiona rodziców 4 Obywatelstwo Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres kod pocztowy: zamieszkania* ulica: telefon: symbol terytorialny: Miejsce pobytu osoby bezdomnej Adres do korespondencji Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Nazwisko Obywatelstwo 6 Nr PESEL: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: 10 Adres kod pocztowy: zamieszkania ulica: telefon: symbol terytorialny: Nr PESEL: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: 11 Czy osoba/rodzina korzystała ze świadczeń jednostki organizacyjnej pomocy l) tak społecznej? Data pierwszego zgłoszenia Data ostatnio udzielonej pomocy 2) nie miesiąc rok miesiąc rok 12 Korzystanie z pomocy innych osób lub instytucji pomoc usługowa 1) rodziny 2) osób obcych pomoc pieniężna pomoc w naturze 3) organizacji samopomocowych, pozarządowych 4) kościołów lub związków wyznaniowych 5) innych instytucji 13. Informacje o członkach rodziny M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K M/K B. ANALIZA SYTUACJI MATERIALNEJ Imię i nazwisko, stopień pokrewieństwa oraz adresy małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wielkość i forma świadczonej lub deklarowanej pomocy: Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Stałe miesięczne wydatki osoby/rodziny łącznie w tym: czynsz energia elektryczna gaz alimenty opłaty za dom pomocy społecznej opłaty za szkołę/bursę/internat opłaty za przedszkole opłaty rodziców / opiekunów prawnych za pobyt dziecka w placówce dziennej lub całodobowej opłaty rodziców za pobyt dziecka w pieczy zastępczej wydatki na leki i leczenie inne – wskazać jakie: zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł Alimenty świadczone przez osobę, z którą jest przeprowadzany wywiad, lub innych członków rodziny Kto? Na czyją rzecz? Wysokość 1) 2) 3) 4) 5) 1) dobrowolne Wysokość zaległych 2) na podstawie alimentów orzeczenia sądu zł zł zł zł zł zł zł zł zł zł C. ANALIZA WARUNKÓW BYTOWYCH OSOBY LUB RODZINY 1 Charakter prawa do lokalu mieszkalnego / domu (np. własność, wynajem): 1) lokatorskie spółdzielcze prawo do lokalu 6) mieszkanie chronione mieszkalnego 7) prawo do domu jednorodzinnego / jego części 2) własnościowe spółdzielcze prawo do lokalu w spółdzielni mieszkaniowej mieszkalnego 8) hotel 3) własność lokalu/domu 9) barak 4) komunalne/kwaterunkowe 10) brak mieszkania 5) mieszkanie wynajęte 11) inne – wskazać jakie: 2 1) Stan utrzymania mieszkania: a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane .................................................................................................................................... 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd: zimna piece węglowe dostępny ciepła ogrzewanie centralne brak brak ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne brak ogrzewania 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania): ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ 3 Czy występują problemy w relacjach między wspólnie zamieszkującymi członkami rodziny? Kogo dotyczą: 1) nie 2) tak: przemoc problemy opiekuńczo-wychowawcze konflikty inne – wskazać jakie: ....................................................................................................... Charakterystyka problemu (m.in. przyczyny, podjęte działania i ich efekty): Funkcjonowanie rodziny w środowisku i zagrożenia ze strony środowiska: Relacje osoby/rodziny z krewnymi, którzy mieszkają oddzielnie: Czy osoba/rodzina jest objęta wsparciem asystenta rodziny? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać od kiedy: Czy osoba/rodzina jest objęta nadzorem kuratora? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać od kiedy: 1) tak 2) nie Czy któryś ze wspólnie zamieszkujących członków rodziny w ciągu ostatnich 5 lat korzystał lub aktualnie korzysta z usług ośrodka wsparcia, domu pomocy społecznej, przebywa/przebywał w rodzinnej lub instytucjonalnej pieczy zastępczej czy innej instytucji całodobowego pobytu (np. w specjalnym ośrodku szkolno-wychowawczym, zakładzie poprawczym, zakładzie karnym itp.)? Jeżeli tak, to wpisać: Kto: ............................................................................................................................................................. Kiedy: ........................................................................................................................................................... Rodzaj placówki: .......................................................................................................................................... Kontakty z rodziną (np. częstotliwość pobytu w domu rodzinnym, współpraca rodziców z placówką, w której przebywa dziecko): Czy członek rodziny przebywający w zakładzie karnym jest zatrudniony i czy jego zarobki są przekazywane rodzinie: 1) tak 2) nie wysokość jak często D. ANALIZA SYTUACJI ZAWODOWEJ Działania aktywizacji społeczno-zawodowej podjęte wobec osoby/rodziny w ciągu ostatniego roku (m.in. instytucja, zakres): Kwalifikacje, umiejętności oraz doświadczenie zawodowe, które mogą być przydatne przy poszukiwaniu pracy (np. prawo jazdy, uprawnienia do wykonywania określonych prac): E. OGÓLNA ANALIZA SYTUACJI ZDROWOTNEJ OSOBY/RODZINY Liczba osób długotrwale chorych w tym: dzieci Inne problemy zdrowotne podane przez osobę/rodzinę Czy osoba/rodzina podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu? Czy osoba/rodzina ma dostęp do świadczeń zdrowotnych? Jeżeli nie, wpisać dlaczego: Rodzaje schorzeń 1) tak 2) nie 1) tak 2) nie Dane lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon): Dane pielęgniarki, położnej podstawowej opieki zdrowotnej (imię, nazwisko, adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, telefon): ANALIZA SYTUACJI F. OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI Która z osób niepełnosprawnych wspólnie zamieszkujących wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia (rodzaj) 2) skierowania do mieszkania chronionego 3) usług opiekuńczych (zakres) 4) umieszczenia w domu pomocy społecznej Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego: Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostek organizacyjnych pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy). Jeżeli nie, wpisać dlaczego: Stan zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz potrzeby w tym zakresie: Stan dostosowania mieszkania do potrzeb osób niepełnosprawnych: Która z osób wspólnie zamieszkujących jest Dane opiekuna prawnego (imię, nazwisko, adres, telefon): ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie Rezultaty leczenia Przyczyny Uwagi Tak Nie Czy podjęto leczenie odwykowe? Kiedy miesiąc rok Imię i nazwisko Rodzaj i stopień uzależnienia G. ANALIZA SYTUACJI OSÓB Z SYMPTOMAMI NADUŻYWANIA SUBSTANCJI PSYCHOAKTYWNYCH I/LUB UZALEŻNIEŃ BEHAWIORALNYCH H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Data zgłoszenia: Data przeprowadzenia wywiadu: Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Informacja o zgłaszającym problem*: Z urzędu – zgłoszenie: 1) pracownika socjalnego 2) instytucji lub organizacji (nazwa, adres, telefon) Na wniosek: 1) osoby obcej 2) członka rodziny Imię, nazwisko, adres i telefon oraz stopień pokrewieństwa z osobą potrzebującą pomocy** .......................................................................... 2) nie I. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Zasadność udzielenia pomocy: 1) ubóstwo 2) sieroctwo 3) bezdomność 4) bezrobocie 5) niepełnosprawność 6) długotrwała lub ciężka choroba 7) przemoc w rodzinie 8) potrzeba ochrony ofiar handlu ludźmi 9) potrzeby ochrony macierzyństwa lub wielodzietności 10) bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i w prowadzeniu gospodarstwa domowego: a) rodzina niepełna b) rodzina wielodzietna Dodatkowe informacje: 11) trudności w integracji osób, które otrzymały status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą 12) trudności w przystosowaniu do życia po opuszczeniu zakładu karnego 13) alkoholizm lub narkomania 14) sytuacja kryzysowa 15) klęska ekologiczna 16) inna – wskazać jaka: J. PLAN POMOCY NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data OBJAŚNIENIA: 1. Kwestionariusz wywiadu wypełnia pracownik socjalny podczas przeprowadzania wywiadu. 2. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz pierwszy o przyznanie świadczenia, wypełnia się część I kwestionariusza wywiadu. Komponenty: A, H–J wypełnia się obligatoryjnie, a pozostałe – w zależności od okoliczności związanych z przeprowadzaniem rodzinnego wywiadu środowiskowego, zgodnie z oceną pracow nika socjalnego. 3. W przypadku małżonka, zstępnych lub wstępnych, o których mowa w art. 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, wypełnia się część II kwestionariusza wywiadu, a w przypadku wystąpienia okoliczności uzasadniających zawarcie kolejnej umowy wypełnia się część III kwestionariusza wywiadu. 4. W przypadku gdy osoba lub rodzina ubiegają się po raz kolejny o przyznanie świadczenia, a także gdy nastąpiła zmiana danych zawartych w części I wywiadu, wypełnia się część IV kwestionariusza wywiadu. 5. W przypadku osoby skierowanej do ośrodka wsparcia wywiad aktualizuje się przez wypełnienie części IV kwestionariusza wywiadu. 6. W przypadku osoby ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na usamodzielnienie lub pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część V kwestionariusza wywiadu. 7. W przypadku gdy cudzoziemiec ubiega się o świadczenie pieniężne na utrzymanie i pokrycie kosztów wydatków związanych z nauką języka polskiego, pracownik socjalny powiatowego centrum pomocy rodzinie wypełnia część VI kwestionariusza wywiadu. CZĘŚĆ II DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: Adres do korespondencji Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Dochód na osobę w rodzinie Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 10 Obciążenia finansowe rodziny (stałe – np. czynsz, opłaty za dom pomocy społecznej, internat, bursę; okresowe – np. spłata zadłużenia; jednorazowe – np. remont mieszkania) 11 Dane osoby lub rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia (imię, nazwisko, adres zamieszkania): B. INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY I INNYCH OSOBACH WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH C. POMOC OSOBY/RODZINY UDZIELANA OSOBIE LUB RODZINIE UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA Dotychczas udzielana pomoc osobie/rodzinie ubiegającej się o przyznanie świadczenia Stosunek do osoby/rodziny ubiegającej się o przyznanie świadczenia Ustalona z osobą/rodziną forma i wielkość pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Miejscowość Data D. OSOBA, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, WSKAZAŁA INNE OSOBY, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ Imię i nazwisko Adres E. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Telefon Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas przeprowadzania wywiadu? 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość 1) tak – wskazać jakie: ............................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... 2) nie Data CZĘŚĆ III DOTYCZY MAŁŻONKA, ZSTĘPNYCH LUB WSTĘPNYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART. 103 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL kod pocztowy: miejscowość: Adres zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: symbol terytorialny: Adres do korespondencji Dane osoby lub rodziny, na rzecz której jest świadczona pomoc, oraz dotychczasowe formy i wielkość tej pomocy Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie Opis okoliczności uzasadniających ewentualną zmianę formy lub wielkości świadczonej pomocy Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ................................ ........................................................................... przeprowadzania wywiadu? ........................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość ........................................................................... 2) nie Data CZĘŚĆ IV DOTYCZY OSÓB LUB RODZIN KORZYSTAJĄCYCH ZE ŚWIADCZEŃ POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: zamieszkania* ulica: telefon: symbol terytorialny: Miejsce pobytu osoby bezdomnej Adres do korespondencji Dane opiekuna prawnego / kuratora** Imię Nazwisko Obywatelstwo miejscowość: nr domu: nr mieszkania: Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: Nr PESEL: Adres kod pocztowy: zamieszkania ulica: telefon: symbol terytorialny: miejscowość: nr domu: nr mieszkania: Dotychczas otrzymywane świadczenia – na podstawie ostatniej decyzji: Aktualna łączna wysokość dochodu (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie Aktualizacja sytuacji: rodzinnej mieszkaniowej zawodowej zdrowotnej innej B. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY LUB RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas przeprowadzania wywiadu? 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... .......................................................................... .......................................................................... 2) nie Data C. DIAGNOZA SYTUACJI OSOBY LUB RODZINY, WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data CZĘŚĆ V DOTYCZY OSÓB UBIEGAJĄCYCH SIĘ O POMOC PIENIĘŻNĄ NA USAMODZIELNIENIE, POMOC PIENIĘŻNĄ NA KONTYNUOWANIE NAUKI* A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD 1 Imię 2 Nazwisko 3 Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość 4 Nr PESEL 5 Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania nr domu: nr mieszkania: symbol terytorialny: 6 Adres do korespondencji Sytuacja rodzinna: 1) osoba samotnie gospodarująca 2) osoba wspólnie zamieszkująca i gospodarująca z rodziną 3) inne – wskazać jakie: Z jakiego rodzaju opieki osoba usamodzielniana korzystała? Rodzaj opieki 1) dom pomocy społecznej dla dzieci i młodzieży niepełnosprawnych intelektualnie 2) dom dla matek z małoletnimi dziećmi i kobiet w ciąży 3) zakład poprawczy 4) schronisko dla nieletnich 5) młodzieżowy ośrodek wychowawczy 6) specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy 7) specjalny ośrodek wychowawczy 8) młodzieżowy ośrodek socjoterapii Łączny czas pobytu poza rodziną (pkt 1–8) Ostatnie miejsce pobytu przed usamodzielnieniem (nazwa i adres placówki, którą opuściła osoba ubiegająca się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie, pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki) Czy osoba usamodzielniana uczy się? 1) tak 10 Typ szkoły: oddział / rok studiów ulica: telefon: Okres przebywania 2) nie semestr Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 12 Dochód na osobę w rodzinie 13 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość .......................................................................... 2) nie Data B. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO Wysokość pomocy pieniężnej na usamodzielnienie: Wysokość pomocy pieniężnej na kontynuowanie nauki: C. INFORMACJA O DECYZJI O PRZYZNANIU POMOCY Miejscowość Data CZĘŚĆ VI DOTYCZY CUDZOZIEMCÓW, O KTÓRYCH MOWA W ART. 91 UST. 1 USTAWY Z DNIA 12 MARCA 2004 R. O POMOCY SPOŁECZNEJ A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD, DANE O CZŁONKACH RODZINY PRZEBYWAJĄCYCH I ZAMIESZKUJĄCYCH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Imię Nazwisko Obywatelstwo 4 Narodowość Data dzień miesiąc urodzenia Dokument tożsamości nr dokumentu podróży nr karty pobytu nr decyzji nadającej status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą Data decyzji o nadaniu statusu uchodźcy lub ochrony uzupełniającej: Adres zameldowania kod pocztowy: miejscowość: cudzoziemca na terytorium ulica: Rzeczypospolitej Polskiej telefon: Adres pobytu czasowego Jak długo cudzoziemiec przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? Czy cudzoziemiec przebywa w Rzeczypospolitej Polskiej Czy cudzoziemiec utrzymuje rok nr domu: nr mieszkania: Zameldowanie: 1) tak 2) nie 1) sam 2) z rodziną 1) mieszkającą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej kontakt z rodziną? 2) mieszkającą w kraju pochodzenia 3) mieszkającą poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, ale nie w kraju pochodzenia 4) nie utrzymuje kontaktu 12 Czy cudzoziemiec korzysta 1) rodziny mieszkającej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej z pomocy? 2) rodziny mieszkającej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej 3) innych grup uchodźców 4) organizacji pozarządowych 5) związków wyznaniowych 6) innych – wskazać kogo: 13 Formy udzielanej pomocy 1) pomoc pieniężna 2) pomoc w naturze 3) inna – wskazać jaka: Wielkość udzielanej pomocy Zakres udzielanej pomocy Rodzaj udzielanej pomocy Informacja o członkach rodziny cudzoziemca zamieszkałych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej 15. B. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA POLSKIEGO Czy któryś z członków rodziny cudzoziemca uczęszczał na zajęcia z języka polskiego w trakcie trwania procedury o nadanie statusu uchodźcy? Jeżeli tak, wpisać: Kto: Przez jaki okres: Znajomość języka polskiego przez: – cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo 1) tak 2) nie 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. lub innym, tj. ............................................. 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie – współmałżonka cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo ..............., 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. lub innym, tj. ............................................. 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie Czy cudzoziemiec wymaga skierowania na kurs nauki języka polskiego? Znajomość języka polskiego przez dzieci cudzoziemca: 1) nic nie rozumie 2) rozumie, ale bardzo słabo ..............., 1) tak 2) nie 3) rozumie wypowiedzi w języku polskim, ale posługuje się językiem ojczystym, tj. lub innym, tj. ............................................. 4) posługuje się językiem polskim wyłącznie w mowie 5) posługuje się językiem polskim w mowie i piśmie ..............., Czy dzieci cudzoziemca wymagają skierowania na kurs nauki języka polskiego? Jeżeli tak, wpisać ile dzieci: 1) tak 2) nie Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wymagają pomocy w formie świadczenia pieniężnego na pokrycie wydatków związanych z nauką języka polskiego? 1) tak 2) nie C. FUNKCJONOWANIE CUDZOZIEMCA I CZŁONKÓW JEGO RODZINY W NOWYM ŚRODOWISKU PO OPUSZCZENIU OŚRODKA DLA CUDZOZIEMCÓW UBIEGAJĄCYCH SIĘ O NADANIE STATUSU UCHODŹCY Jak cudzoziemiec i członkowie jego rodziny czują się w nowym środowisku po opuszczeniu ośrod dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? Czy cudzoziemiec ma znajomych w nowym środowisku? Jeżeli tak, wpisać jakich: ka 1) tak 2) nie Czy mieszkańcy z najbliższego otoczenia sprawiają cudzoziemcowi lub jego rodzinie kłopoty? Jeżeli tak, wpisać jakie: 1) tak 2) nie Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia w środowisku zamieszkania? Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia: 1) tak 2) nie Czy cudzoziemiec lub jego rodzina mają grupę wsparcia wśród cudzoziemców? Jeżeli tak, wpisać rodzaj wsparcia: 1) tak 2) nie Czy cudzoziemiec lub jego rodzina wiedzą, gdzie znajdują się podstawowe instytucje, takie jak: 1) ośrodek pomocy społecznej 2) powiatowy urząd pracy 3) urząd miasta 4) przychodnia / ośrodek zdrowia 5) szpitalny oddział ratunkowy 6) szpital 7) szkoła 8) policja 9) inne – wskazać jakie: Czy dzieci cudzoziemca realizują obowiązek szkolny? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać do jakiego rodzaju szkoły i do którego oddziału uczęszczają: Co sprawia najwięcej trudności w funkcjonowaniu w środowisku lokalnym? Zainteresowania cudzoziemca, formy spędzania wolnego czasu: D. SYTUACJA MIESZKANIOWA Mieszkanie: 1) komunalne/kwaterunkowe 2) mieszkanie wynajęte 3) mieszkanie chronione 4) hotel 5) brak mieszkania 6) inne – wskazać jakie: 1) Stan utrzymania mieszkania: a) czyste, zadbane b) brudne, zaniedbane c) zdewastowane .................................................................................................................................... 2) Dostęp do mediów: a) bieżąca woda: b) ogrzewanie: c) prąd: zimna piece węglowe dostępny ciepła ogrzewanie centralne brak brak ogrzewanie centralne – gazowe ogrzewanie elektryczne – akumulacyjne brak ogrzewania 3) Wyposażenie w niezbędne sprzęty gospodarstwa domowego: a) tak b) nie, brakuje: ................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................... 4) Pozostałe informacje (np. dostęp do WC, łazienki, miejsca do spania): ........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................ Łączne stałe (miesięczne) wydatki związane mieszkaniem – czynsz, światło, gaz itp.: Czy zachodzi konieczność zapewnienia mieszkania ze strony gminy? E. SYTUACJA ZDROWOTNA Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny byli leczeni w trakcie pobytu w ośrodku dla cudzoziemców ubiegających się o nadanie statusu uchodźcy? Jeżeli tak, wpisać kto: Czy wymaga dalszego leczenia? Jeżeli tak, wpisać jakiego: Jakie problemy zdrowotne zgłaszają cudzoziemiec lub członek jego rodziny? Czy cudzoziemiec i jego rodzina podlegają ubezpieczeniu zdrowotnemu? Czy wymagają pomocy w formie opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne? Kto opłaca składkę na ubezpieczenie zdrowotne? F. SYTUACJA ZAWODOWA Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny mają wiedzę na temat możliwości zatrudnienia w swoim zawodzie i zgodnie z kwalifikacjami? Umiejętności i kwalifikacje wskazane przez cudzoziemca, które mogą być pomocne w poszukiwaniu pracy: Czy cudzoziemiec lub członek jego rodziny otrzymali propozycję pracy z powiatowego urzędu pracy? Czy cudzoziemiec podejmie inne prace, w tym np. jako wolontariusz? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakie: Potwierdzenie zawodu i zatrudnienia z kraju pochodzenia – posiadane dokumenty: G. SYTUACJA DOCHODOWA Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny dysponują środkami finansowymi? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać ich wielkość: Ewentualne zasoby przywiezione z kraju pochodzenia, którymi dysponuje cudzoziemiec lub jego rodzina: Czy cudzoziemiec lub członkowie jego rodziny mają źródła dochodu? 1) tak 2) nie Jeżeli tak, wpisać jakie: Wielkość dochodu: H. POTRZEBY I OCZEKIWANIA ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje 1) tak – wskazać jakie: ............................... pracownika socjalnego zagrożenia podczas .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza .......................................................................... Policji 2) nie I. DIAGNOZA I WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO J. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY Formy i zakres proponowanej pomocy: świadczenie pieniężne poradnictwo specjalistyczne praca socjalna Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data CZĘŚĆ VII DOTYCZY OSÓB I RODZIN POSZKODOWANYCH W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ ALBO ZDARZENIA LOSOWEGO A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: zamieszkania ulica: telefon: symbol terytorialny: Adres do korespondencji Dotychczas otrzymywane świadczenia: Jeżeli tak, wpisać jakie: Aktualna wysokość dochodu na osobę w rodzinie / liczba osób w rodzinie Aktualna sytuacja: rodzinna mieszkaniowa zawodowa zdrowotna majątkowa miejscowość: nr domu: nr mieszkania: telefon najbliższej rodziny: tak/nie B. STRATY PONIESIONE W WYNIKU SYTUACJI KRYZYSOWEJ WYSTĘPUJĄCEJ NA SKALĘ MASOWĄ, A TAKŻE KLĘSKI ŻYWIOŁOWEJ BĄDŹ ZDARZENIA LOSOWEGO C. POTRZEBY I OCZEKIWANIA OSOBY/RODZINY ZGŁOSZONE PODCZAS PRZEPROWADZANIA WYWIADU Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość .......................................................................... 2) nie Data D. PLAN POMOCY I DZIAŁAŃ NA RZECZ OSOBY LUB RODZINY 1 Łączny dochód w rodzinie (zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 2 Dochód na osobę w rodzinie 3 Kryterium dochodowe dla danej osoby/rodziny (wynikające z art. 8 ust. 1 lub 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej) 4 Formy i zakres proponowanej pomocy: rodzaj i zakres źródło finansowania świadczenia pieniężne świadczenia niepieniężne świadczenia niepieniężne w formie usług opiekuńczych inne formy wsparcia Uwagi kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej: 1) zatwierdzam plan pomocy w całości 2) zatwierdzam plan pomocy z następującymi zastrzeżeniami: 3) odrzucam plan pomocy ze względu na: Data CZĘŚĆ VIII DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 23 UST. 4E USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH, ALBO AKTUALIZACJI WYWIADU NA PODSTAWIE ART. 23 UST. 4F TEJ USTAWY* A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Data dzień urodzenia miesiąc rok Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: zamieszkania ulica: telefon: symbol terytorialny: Adres do korespondencji miejscowość: nr domu: nr mieszkania: telefon najbliższej rodziny: B. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość .......................................................................... 2) nie Data C. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO PRZEPROWADZAJĄCEGO WYWIAD NA PODSTAWIE ART. 23 UST. 4E ALBO 4F USTAWY O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH* CZĘŚĆ IX DOTYCZY WYWIADU, O KTÓRYM MOWA W ART. 23 UST. 4AA LUB 4B USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO W ART. 15 UST. 1 LUB 2 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* A. DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZONO WYWIAD Imię Nazwisko Data dzień miesiąc rok urodzenia Seria i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość Nr PESEL Adres kod pocztowy: miejscowość: zamieszkania ulica: nr domu: nr mieszkania: telefon: telefon najbliższej rodziny: symbol terytorialny: Adres do korespondencji B. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO WERYFIKUJĄCE WĄTPLIWOŚCI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 23 UST. 4AA USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO W ART. 15 UST. 1 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* C. USTALENIA PRACOWNIKA SOCJALNEGO DOKONANE NA PODSTAWIE INFORMACJI, O KTÓRYCH MOWA W ART. 23 UST. 4B USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO W ART. 15 UST. 2 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI* Oświadczam, że podane wyżej informacje są zgodne z prawdą. Informacja o warunkach bezpieczeństwa podczas przeprowadzania wywiadu: 1) uczestnictwo drugiego Czy wystąpiły sytuacje pracownika socjalnego zagrożenia podczas 1) tak – wskazać jakie: ............................... .......................................................................... przeprowadzania wywiadu? .......................................................................... 2) asysta funkcjonariusza Policji Miejscowość .......................................................................... 2) nie Data D. WNIOSKI PRACOWNIKA SOCJALNEGO PRZEPROWADZAJĄCEGO WYWIAD NA PODSTAWIE ART. 23 UST. 4AA LUB 4B USTAWY Z DNIA 28 LISTOPADA 2003 R. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH ALBO NA PODSTAWIE ART. 15 UST. 1 LUB 2 USTAWY Z DNIA 11 LUTEGO 2016 R. O POMOCY PAŃSTWA W WYCHOWYWANIU DZIECI*  Miejscowość Data załącznik nr 2 WZÓR OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO W POSTACI ELEKTRONICZNEJ Ja, niżej podpisany(-na), oświadczam, że zapoznałem(-łam) się z treścią rodzinnego wywiadu środowiskowego, oznaczonego unikalną sygnaturą, zwaną sumą kontrolną, podaną poniżej*, przeprowadzonego ze mną w postaci elektronicznej za pomocą systemu teleinformatycznego: – – – Jednocześnie oświadczam, że podane w rodzinnym wywiadzie środowiskowym informacje są zgodne z prawdą. Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Data przeprowadzenia wywiadu: Podpis osoby, z którą przeprowadzono wywiad: Imię i nazwisko pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad: * Przepisać sumę kontrolną z ekranu po zatwierdzeniu wywiadu. załącznik nr 3 WZÓR , dnia OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM Ja, urodzony(-na) , , oświadczam, że na stan majątkowy mojej rodziny / mójskładają się: I. Nieruchomości: ― Lokal mieszkalny: ☐ nie posiadam ― Dom: ☐ nie posiadam ― Place, działki: ☐ nie posiadam ― Gospodarstwo rolne: ☐ nie posiadam ☐ posiadam (wielkość w [m], tytuł prawny): ☐ posiadam (wielkość w [m], tytuł prawny): ☐ posiadam (powierzchnia w [m]): ☐ posiadam (rodzaj, liczba hektarów, w tym przeliczeniowych): II. Ruchomości: ― Samochody: ☐ nie posiadam ― Maszyny: ☐ nie posiadam ― Inne: ☐ nie posiadam iii. posiadane zasoby: ☐ posiadam (typ, rocznik, wartość szacunkowa): ☐ posiadam (rodzaj, wartość szacunkowa): ☐ posiadam (rodzaj, wartość szacunkowa): ― Pieniężne (oszczędności, papiery wartościowe itp.): ☐ nie posiadam ― Przedmioty wartościowe: ☐ nie posiadam ☐ posiadam (wartość nominalna): ☐ posiadam (wartość szacunkowa): IV. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym: Jestem świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. załącznik nr 4 WZÓR LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO 1. Opis wzoru legitymacji pracownika socjalnego: 1) wymiary legitymacji – 148 × 103 mm; 2) część zewnętrzna legitymacji: − okładka wykonana ze sztucznego tworzywa w kolorze grafitowym, − strona pierwsza – wizerunek orła w koronie według wzoru określonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej w kolorze srebrnym i napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO” w kolorze srebrnym; 3) część wewnętrzna legitymacji: − tło w kolorze jasnozielonym, napisy w kolorze czarnym, − strona druga (lewa) zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 × 43 mm, numer legitymacji (kolejny numer w jednostce wydającej), dane identyfikacyjne pracownika socjalnego i jego podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością, − strona trzecia (prawa) zawiera napis informujący o uprawnieniach do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, do korzystania z prawa pierwszeństwa przy wykonywaniu swoich zadań w urzędach, insty­ tucjach i innych placówkach oraz do ochrony prawnej przewidzianej dla funkcjonariuszy publicznych, a także informację o prawie do odebrania dziecka z rodziny w razie bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia dziecka w związku z przemocą w rodzinie, datę wystawienia i podpis osoby wydającej oraz informację o ter­ minie ważności legitymacji. 2. Wzór legitymacji: 1) część zewnętrzna: LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO 2) część wewnętrzna: