Załącznik

 Rzeczywisty rozmiar: szer. 388 mm, wys. 111 mm Składowe – 4 strony x 97 mm = 388 mm KARTA SEGREGACYJNA (AWERS) WZÓR ODROCZONA POMOC WYCZEKUJĄCY NATYCHMIASTOWA POMOC  NAGŁA POMOC KARTA SEGREGACYJNA (REWERS) Rzeczywisty rozmiar: szer. 388 mm, wys. 111 mm Składowe – 4 strony x 97 mm = 388 mm  WZÓR . KARTA OGLĘDZIN ZWŁOK Oględziny zwłok ................................................................................................................ PESEL .................. wykonane w dniu ..............................., czynności wykonali: 1. ..........................................................................; 2. ...........................................................................; 3. ...........................................................................; w ......................................................, w godzinach od ...................... do .......................... Stwierdzono następujące obrażenia ciała: 1. Głowa i szyja: .............................................................................................................. ........................................................................................................................................... 2. Klatka piersiowa i brzuch: ........................................................................................... .......................................................................................................................................... 3. Kończyny górne: ......................................................................................................... ......................................................................................................................................... 4. Kończyny dolne: ......................................................................................................... ......................................................................................................................................... Dokumentację fotograficzną wykonał: ........................................................................... Do karty załączono ............................................................................................................ ......................................................................................... ......................................................................................... .........................................................................................  WZÓR     WZÓR FORMULARZE OCENY STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU (MILITARY ACUTE CONCUSSION EVALUATION – MACE) MACE – OCENA STANU ZDROWIA PO WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU NA POLU WALKI FORMULARZ A IMIĘ I NAZWISKO PACJENTA:  ID: . JEDNOSTKA: .. DATA URAZU: ../../. GODZINA URAZU: ............ BADAJĄCY:  DATA BADANIA: ../../. GODZINA BADANIA:  WYWIAD: (I–VIII) I. Opis wypadku Pytaj o: a) Co się stało? b) Powiedz mi, co pamiętasz. c) Czy byłeś zamroczony, zdezorientowany? Czy widziałeś gwiazdy w oczach? TAK NIE d) CZY UDERZYŁEŚ SIĘ W GŁOWĘ W CZASIE URAZU? TAK NIE II. PRZYCZYNA URAZU (WŁAŚCIWE ZAZNACZYĆ OBWÓDKĄ) 1) EKSPOZYCJA/WYBUCH 4) ODŁAMKI 2) OBIEKT TĘPY 5) UPADEK 3) ZDERZENIE Z POJAZDEM SILNIKOWYM 6) RANA POSTRZAŁOWA III. CZY MIAŁEŚ ZAŁOŻONY HEŁM? TAK NIE TYP: ..  IV. NIEPAMIĘĆ WSTECZNA (przedwypadkowa) CZY SĄ JAKIEŚ WYDARZENIA BEZPOŚREDNIO PRZED URAZEM, KTÓRYCH NIE PAMIĘTASZ? (ocena pamięci ciągła, aż do chwili urazu). TAK NIE JEŚLI TAK, TO OD KTÓREGO MOMENTU  V. PAMIĘĆ POWYPADKOWA CZY SĄ JAKIEŚ WYDARZENIA BEZPOŚREDNIO PO URAZIE, KTÓRE NIE ZOSTAŁY ZAPAMIĘTANE? (ocena pamięci po urazie) TAK NIE JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA .. VI. CZY DOSZŁO DO UTRATY ŚWIADOMOŚCI LUB DO KRÓTKOTRWAŁEJ UTRATY PRZYTOMNOŚCI TAK NIE JEŻELI TAK, TO JAK DŁUGO TRWAŁA . VII. CZY KTOŚ OBSERWOWAŁ OKRES UTRATY ŚWIADOMOŚCI LUB OKRES BRAKU KONTAKTU Z PACJENTEM? TAK NIE VIII. OBJAWY U POSZKODOWANEGO (właściwe zaznacz obwódką) 1) BÓL GŁOWY 2) ZAWROTY GŁOWY 3) PROBLEMY Z PAMIĘCIĄ 4) PROBLEMY Z WAGĄ CIAŁA 5) NUDNOŚCI/WYMIOTY 6) PROBLEMY Z KONCENTRACJĄ 7) DRAŻLIWOŚĆ 8) ZABURZENIA WZROKU 9) DZWONIENIE W USZACH 10) INNE  BADANIE (IX – XIII) ZBADAJ KAŻDY ZAKRES. MAKSYMALNA ILOŚĆ PUNKTÓW WYNOSI 30. IX. ORIENTACJA (1 punkt za prawidłową odpowiedź) MIESIĄC DATA DZIEŃ TYGODNIA ROK CZAS WYNIK W PUNKTACH (orientacja): ./5  X. PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA PRZECZYTAĆ POSZKODOWANEMU 5 SŁÓW ZE SPISU I POPROSIĆ GO O POWTÓRZENIE SŁÓW W DOWOLNEJ KOLEJNOŚCI. POWTÓRZYĆ JESZCZE 2 RAZY. PRZYZNAJEMY 1 PKT ZA PRAWIDŁOWĄ ODPOWIEDŹ. PODLICZAMY PUNKTY PO 3 PRÓBACH. MAKSYMALNA ILOŚĆ PUNKTÓW TO 15. LISTA PRÓBA 1 PRÓBA 2 PRÓBA 3 ŁOKIEĆ 0 1 0 1 0 1 JABŁKO 0 1 0 1 0 1 DYWAN 0 1 0 1 0 1 SIODŁO 0 1 0 1 0 1 BAŃKA 0 1 0 1 0 1 WYNIK WYNIK W PUNKTACH (pamięć bezpośredni): /15 XI. BADANIE NEUROLOGICZNE JEŻELI STAN PACJENTA NA TO POZWALA, NALEŻY SPRAWDZIĆ 1. OCZY – reakcja źrenic oraz ruchy gałek ocznych 2. REAKCJA WERBALNA – biegłość mowy oraz znajdowanie słów 3. FUNKCJE MOTORYCZNE – napięcie mięśniowe, koordynacja ruchów w czasie chodzenia ZANOTUJ KAŻDĄ NIEPRAWIDŁOWOŚĆ. ZA TO NIE MA PUNKTÓW. XII. KONCENTRACJA ODWROTNE CYFRY (POWTARZANIE): IDŹ DO NASTĘPNEGO SZEREGU, JEŻELI SĄ POPRAWNE ODPOWIEDZI PO PIERWSZEJ PRÓBIE. PRZERWIJ, JEŻELI SĄ ZŁE ODPOWIEDZI PO DWÓCH PRÓBACH. 4-9-3 6-2-9 3-8-1-4 3-2-7-9 6-2-9-7-1 1-5-2-8-5 7-1-8-4-6-2 5-3-9-1-4-8 MIESIĄCE W ODWROTNEJ KOLEJNOŚCI: 1 PKT. W PRZYPADKU PRAWIDŁOWEGO POWTÓRZENIA SEKWENCJI. GRUDZIEŃ – LISTOPAD – PAŹDZIERNIK – WRZESIEŃ – SIERPIEŃ – LIPIEC – CZERWIEC – MAJ – KWIECIEŃ – MARZEC – LUTY – STYCZEŃ. WYNIK W PUNKTACH (KONCENTRACJA) /5 XIII. OPÓŹNIONE PRZYPOMNIENIE (1 PKT. KAŻDA ODPOWIEDŹ) ZAPYTAJ SIĘ PACJENTA, ABY PRZYPOMNIAŁ 5 SŁÓW ZAPAMIĘTANYCH Z WCZEŚNIEJSZEGO TESTU NA PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIĄ (NIE PRZYPOMINAJ). ŁOKIEĆ JABŁKO DYWAN SIODŁO BAŃKA  OPÓŹNIONE PRZYPOMINANIE – WYNIK W PUNKTACH ../5 WYNIK OGÓLNY /30 UWAGI  DIAGNOZA: ZAZNACZ OBWÓDKĄ LUB NAPISZ W ROZPOZNANIU NUMERY STATYSTYCZNE wg ICD-9 (MIANOWNICTWO AMERYKAŃSKIE) NIE MA WSTRZĄSU MÓZGU 850.0 WSTRZĄS MÓZGU BEZ UTRATY PRZYTOMNOŚCI (LOC) 850.1 WSTRZĄS MÓZGU Z UTRATĄ PRZYTOMNOŚCI (LOC) NUMERY STATYSTYCZNE wg ICD-10 (MIANOWNICTWO POLSKIE) S06.0 WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU INNE ROZPOZNANIE:......  FORMULARZ B Formularz MACE B jest testem alternatywnym PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA Przeczytaj głośno wszystkie 5 słów i poproś pacjenta o powtórzenie ich w dowolnej kolejności. Potwórz jeszcze 2 razy w celu wykonania 3 prób (przyznajemy 1 punkt za każdą poprawną odpowiedź). Lista Świeczka Papier Cukier Kanapka Wagon Łączna liczba KONCENTRACJA Próba 1 Próba 2 Próba 3 Przeczytaj ciąg cyfr. Oczkuj odpowiedzi w odwrotnej kolejności (od tyłu). Jeżeli próba przebiega pomyślnie, przeprowadź kolejne próby. Przyznajemy 1 pkt. za każde 2 ciągi liczb w jednej kolumnie. 5-2-6 1-7-9-5 4-8-5-2-7 8-3-1-9-6-4 OPÓŹNIONE PRZYPOMINANIE 4-1-5 4-9-6-8 6-1-8-4-3 7-2-4-8-5-6 Poproś pacjenta o przypomnienie 5 słów zapamiętanych wcześniej (nie czytaj słów). Przyznajemy 1 pkt. za każda prawidłową odpowiedź. Świeczka Papier Cukier Kanapka Wagon  FORMULARZ C Formularz MACE C jest testem alternatywnym. PAMIĘĆ BEZPOŚREDNIA Przeczytaj głośno wszystkie 5 słów i poproś pacjenta o powtórzenie ich w dowolnej kolejności. Powtórz jeszcze 2 razy w celu wykonania 3 prób (przyznajemy 1 punkt za każdą poprawną odpowiedź.) Lista Próba 1 Próba 2 Próba 3 Laska Małpa Perfumy Zachód słońca Żelazo Łączna liczba KONCENTRACJA Przeczytaj ciąg cyfr. Oczekuj odpowiedzi w odwrotnej kolejności (od tyłu). Jeżeli próba przebiega pomyślnie, przeprowadź kolejne próby. Przyznajemy 1 pkt. za każde 2 ciągi liczb w jednej kolumnie. 1-4-2 6-5-8 6-8-3-1 3-4-8-1 4-9-1-5-3 6-8-2-5-1 3-7-6-5-1-9 9-2-6-5-1-4 OPÓŹNIONE PRZYPOMINANIE Poproś pacjenta o przypomnienie 5 słów zapamiętanych wcześniej (nie czytaj słów). Przyznajemy 1 pkt. za każdą prawidłową odpowiedź. Laska Małpa Perfumy Zachód słońca Żelazo  WZÓR KARTA INFORMACYJNA DLA PACJENTA PO PRZEBYTYM WSTRZĄŚNIENIU MÓZGU 1. Co to jest wstrząśnienie mózgu? Wstrząśnienie mózgu jest chorobą polegającą na zaburzeniach pracy mózgu spowodowanych bezpośrednim lub pośrednim urazem głowy. W warunkach bojowych obrażenie jest przeważnie skutkiem wybuchu (narażenie na działanie fali uderzeniowej), bezpośredniego uderzenia pociskiem, odłamkiem lub elementem wyposażenia (także podczas przebywania w pojeździe), upadkiem z wysokości lub upadkiem komunikacyjnym. U części poszkodowanych w takich przypadkach dochodzi do czasowej utraty przytomności. 2. Główne objawy wstrząśnienia mózgu: a) ból głowy, b) zmęczenie, c) nadwrażliwość na światło i dźwięk, d) utrudniona koncentracja, e) zaburzenia równowagi, f) nudności/wymioty, g) bezsenność/zaburzenia snu, h) zaburzenia widzenia/nieostre widzenie, i) dzwonienie w uszach, j) zawroty głowy, k) senność, l) zaburzenia pamięci/zapamiętywania, m) drażliwość, n) splątanie/dezorientacja. Objawy wstrząśnienia mózgu zwykle ustępują w ciągu kilku godzin/dni i zazwyczaj całkowicie zanikają w okresie kilkunastu dni. 3. W jaki sposób rozpoznaje się wstrząśnienie mózgu? Po pierwsze, personel medyczny (ratownik/pielęgniarka/lekarz) podda Cię badaniu. Jednym z elementów badania jest przeprowadzenie testu MACE, który został wprowadzony dla szczegółowej oceny poszkodowanych z podejrzeniem wstrząśnienia mózgu. Następnie przeprowadzający badanie będzie chciał uzyskać informacje od świadków zdarzenia, co ma szczególne znaczenie w przypadku utraty przez Ciebie przytomności (okoliczności zdarzenia, jak długo pozostawałeś nieprzytomny, itp.). Na podstawie tych badań personel medyczny zdecyduje, czy wymagana jest Twoja ewakuacja na dalszy etap pomocy medycznej (konsultacje i specjalistyczne badania w tym badanie tomograficzne głowy), dalsza obserwacja w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych, zwolnienie na pewien okres z wykonywania obowiązków służbowych czy powrót do służby.  4. Sygnały ostrzegawcze: Niektóre objawy wstrząśnienia mózgu są związane z koniecznością niezwłocznego podjęcia intensywnych procedur diagnostycznych i leczniczych. Jeśli zauważysz którykolwiek z niżej wymienionych objawów, natychmiast zgłoś się do punktu pomocy medycznej: a) pogarszający się stan świadomości, b) drgawki, c) podwójne widzenie, d) nierówne źrenice, e) nawracające wymioty, f) narastający ból głowy, g) niezdolność do rozpoznawania osób i miejsc, h) niewyraźna mowa, i) osłabienie siły lub zaburzenia czucia w kończynach. 5. Kiedy mogę wrócić do służby? Po przeprowadzeniu badania członek personelu medycznego najprawdopodobniej zleci Ci ograniczenia w zakresie wykonywania obowiązków służbowych. Nie powinieneś wracać do służby, jeśli występują dolegliwości takie jak bóle czy zawroty głowy. Jeśli Twój uraz był miernie nasilony, bez utraty przytomności, najprawdopodobniej wrócisz do służby po kilkudziesięciu godzinach od zdarzenia. Jeśli natomiast wystąpiła u Ciebie utrata pamięci (tzw. niepamięć wsteczna) lub utrata przytomności, wrócisz do wykonywania obowiązków służbowych po kilku albo kilkunastu dniach. Natomiast jeśli był to Twój kolejny uraz głowy, koniecznie może okazać się skierowanie Cię na specjalistyczne badania. 6. Czy mogę obawiać się jakichkolwiek długotrwałych zaburzeń po urazie? Większość poszkodowanych wraca do zdrowia bez jakichkolwiek zaburzeń, jednakże stopniowo zmniejszające się objawy mogą występować nawet przez kilka tygodni po urazie. Zagrożeniem są powtarzające się urazy głowy, które mogą spowodować utrwalone objawy. 7. Co jeszcze powinienem wiedzieć? a) sen to podstawa – daj odpocząć swojemu mózgowi przez zapewnienie co najmniej 8 godzin nieprzerwanego snu w nocy, b) wracaj do normalnej aktywności stopniowo, c) unikaj sportów kontaktowych, które mogą spowodować powtórny uraz głowy, d) jeśli czujesz się poirytowany/zdenerwowany – zastosuj techniki relaksacyjne, e) bądź cierpliwy!!! Powrót do pełnej aktywności zajmie trochę czasu.  WZÓR  WZÓR  WZÓR   TRIAGE Natychmiastowy Opóźniony WZÓR Minimalny Terminalny Nr POSZKODOWANEGO: _______ TCCC – POLOWA KARTA EWAKUACYJNA STOPIEŃ: ____________ NAZWISKO I IMIĘ: _____________________________________ NR KARTY ID: _________ DATA (DD-MM-RR): __________ CZAS: __________________ JEDNOSTKA WOJSKOWA: ____________________________ UCZULENIA: _____________ PRZYCZYNA URAZU: Rana postrzałowa Wypadek komunikacyjny Oparzenia IED Upadek Artyleria Granat Inny RPG Mina przeciwpiechotna OBRAŻENIA: (Zaznacz za pomocą) X Rana postrzałowa Czas: ______________ Czas: ______________ PARAMETRY I OBJAWY: Czas Tętno (częstość i lokalizacja) Ciśnienie krwi Ilość oddechów Saturacja Skala AVPU Skala bólu (0-10) V Oparzenie // Złamanie Δ Krwotok Czas: ______________ Czas: ______________  TRIAGE Natychmiastowy Opóźniony Leczenie: (zaznacz za pomocą X) Staza na kończynie C- circulation: Opatrunek uciskowy Bez zaopatrzenia A-air: Konikopunkcja Tlen B-breathing: Dren C-circulation: Nazwa Płyny Preparaty krwi LEKI Nazwa Przeciwbólowe Antybiotyki Inne Opatrunek na oczy ( Inne Minimalny Terminalny Nr POSZKODOWANEGO: _______ Inne Środek hemostatyczny Rodzaj: ________________ Rurka nosowo-gardłowa Intubacja Inne Rodzaj: ________________ Odbarczanie odmy igłą Opatrunek wentylowy Inne: __________________ Objętość Droga podania Czas Dawka Droga podania Czas Prawe Lewe) Unieruchomienie Działania przeciwko hipotermii IZAS Rodzaj leku: _____________________________ Informacje dodatkowe: ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ratownik: Stopień, nazwisko i imię: ____________________________ Numer ID karty: _________  WZÓR   WZÓR BASIC MILITARY MEDICAL REPORT I. PERSONAL INFORMATION 1. Surname (Family name): . 2. Forenames:  3. Personal service number or identification number, if civilian patient: .. 4. Rank/Grade: .. 5. Military unit or organization to which the patient belongs or is attached (unless this is classified for security reasons): ... 6. Home Nation and armed force with which patient is serving: .... 7. Sex:  8. Age (Date of birth): .. 9. Branch or Service: .... 10. Name and unit of patient’s commander (unless this is classified for security reasons): .. II. MEDICAL TREATMENT FACILITY INFORMATION 1. Name or number of hospital which prepares the record: .. 2. Nation to which hospital belongs or lead nation, LN: . 3. Location of hospital (unless location is classified for security reasons): .. III. MEDICAL (CLINICAL) INFORMATION 1. Date patient was admitted to hospital: .. 2. Site of Injury/Injury and Mechanism of injury/illness (if applicable):   3. History of patient pertinent to condition for which treatment is given:     4. Report of physical examination:    5. Report of surgical procedure and findings (if any):   6. Diagnostic and therapeutic orders:    7. Observations made by professional staff during patient’s stay in hospital:    8. Reports of actions and findings, including laboratory, X-ray, and other diagnostic tests as appropriate. If surgery was performed, a full surgical report will be included with detailed summaries of procedures performed and findings during the surgery:    9. Conclusions, including final diagnosis: ..   10. Recommendations for further treatment, if necessary: ..  11. Final disposition of patient (date returned to duty, transferred to another hospital (indicate which hospital) or died): .  IV. AUTHENTICATION OF THE RECORD The Basic military medical report should be authorized by the attending clinician or other authorized health personnel before hospital discharge or transferral to another MTF ... (name, rank, position and signature of officer authenticating the record) .... (date the record is signed)  WZÓR KARTA EWAKUACJI MEDYCZNEJ ♂ ♀     