Rozdział 4. Szczególne rodzaje dokumentacji
Rozdział 4
Szczególne rodzaje dokumentacji
§ 60. Rodzaje dokumentacji medycznej w jednostkach wojskowych
Podmiot będący jednostką budżetową lub jednostką wojskową sporządza i prowadzi, stosownie do specyfiki i potrzeb:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie:
a) historii zdrowia i choroby,
b) historii choroby,
c) karty segregacyjnej – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 1 do rozporządzenia,
d) karty oględzin zwłok – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 2 do rozporządzenia,
e) karty indywidualnej opieki pielęgniarskiej,
f) karty medycznej lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego,
g) karty wywiadu środowiskowo‐rodzinnego,
h) karty uodpornienia – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 pkt 6 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
i) karty badania profilaktycznego służby medycyny pracy – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1175),
j) polowej karty ewakuacyjnej TCCC,
k) karty rekordera „Trauma Treatment Record (TTR)” – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 3 do rozporządzenia,
l) formularzy oceny stanu zdrowia po wstrząśnieniu mózgu (formularze MACE – Military Acute Concussion Evaluation) – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 4 do rozporządzenia,
m) karty informacyjnej dla pacjenta po przebytym wstrząśnieniu mózgu – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 5 do rozporządzenia,
n) arkusza badania nurka – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 6 do rozporządzenia,
o) arkusza 4-minutowego badania neurologicznego nurka – zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 7 do rozporządzenia;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną w formie:
a) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego, książeczki zdrowia dziecka, skierowania lub zlecenia na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem oraz dokumentacji dla celów określonych w odrębnych przepisach,
b) karty ewakuacji medycznej,
c) skierowania do szpitala,
d) skierowania na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie,
e) karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,
f) książeczki szczepień – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
g) zaświadczenia, orzeczenia, opinii lekarskiej,
h) kwestionariusza skierowania do wojskowej komisji lekarskiej – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 5 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1131 i 1666),
i) kwestionariusza informacji o wykonaniu szczepienia ochronnego – zgodnie z zakresem danych określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 67b ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych,
j) formularza zgłoszenia niepożądanego odczynu po szczepieniu innym niż BCG – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 8 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
k) formularza zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,
l) Międzynarodowej Książeczki Szczepień – zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
3) dokumentację zbiorczą w formie:
a) księgi głównej lub wykazu przyjęć i wypisów,
b) księgi lub wykazu odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych,
c) księgi lub wykazu przyjęć,
d) księgi lub wykazu raportów lekarskich,
e) księgi lub wykazu raportów pielęgniarskich,
f) księgi lub wykazu konsultacji specjalistycznych,
g) księgi lub wykazu pracowni diagnostycznej,
h) księgi lub wykazu zabiegów,
i) księgi lub wykazu bloku operacyjnego albo sali operacyjnej,
j) księgi lub wykazu szczepień.
1. Karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego używana przez służby poszukiwania i ratownictwa lotniczego, zwanej dalej „służbą ASAR”, wystawiana jest w dwóch egzemplarzach jako druk samokopiujący, w postaci papierowej.
2. Karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo‐ratowniczego jest wydawana zespołowi ratownictwa medycznego, podmiotowi lub podmiotowi leczniczemu, do którego poszkodowany został przekazany.
3. Wzór karty medycznej lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
1. Polowa karta ewakuacyjna TCCC jest wystawiana w dwóch egzemplarzach (druk samokopiujący), w postaci papierowej i służy do dokumentowania udzielonej pomocy medycznej poszkodowanym w warunkach pola walki – od miejsca zdarzenia do zakończenia ewakuacji medycznej do pierwszej placówki medycznej wyższego poziomu opieki medycznej.
2. Wzór polowej karty ewakuacyjnej TCCC jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.
3. Świadczenia zdrowotne udzielane w podmiotach polowej służby zdrowia realizującej zadania na rzecz zabezpieczenia medycznego polskich kontyngentów wojskowych podczas misji poza granicami kraju lub zabezpieczenia medycznego wojsk sojuszniczych mogą być dokumentowane w polowej karcie ewakuacyjnej TCCC w języku angielskim, której wzór jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia.
4. W przypadku przekazywania pacjenta pomiędzy międzynarodowymi podmiotami wojskowej służby zdrowia realizującymi zadania zabezpieczenia medycznego polskich kontyngentów wojskowych podczas misji poza granicami kraju, zabezpieczenia medycznego wojsk sojuszniczych lub wojskowych operacji międzynarodowych, do dokumentacji medycznej wydanej w języku polskim należy dołączyć raport medyczny w języku angielskim, zgodnie ze wzorem określonym w załączniku nr 11 do rozporządzenia.
§ 63. Ograniczenie dokumentacji i przekazywanie oryginałów w MASCAL
W sytuacjach zdarzeń o charakterze masowym (MASCAL) dopuszcza się ograniczenie ilości tworzonej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej. W tej sytuacji tworzy się kopie dokumentów wewnętrznych celem archiwizacji w placówce polowej służby zdrowia, a oryginały są przekazywane wraz z pacjentem do placówek medycznych wyższego poziomu pomocy medycznej jako dokumentacja zewnętrzna (dokumentacja określająca stan pacjenta i wykonane procedury – karta ewakuacyjna TCCC lub karta indywidualna ratownika medycznego, lub karta rekordera „Trauma Treatment Record” (TTR), wyniki badań dodatkowych).
1. Karta ewakuacji medycznej jest wystawiana w dwóch egzemplarzach (druk samokopiujący), w postaci papierowej i służy do dokumentowania udzielonych świadczeń zdrowotnych poszkodowanym przyjętym do podmiotu polowej służby zdrowia, przekazywanej wraz z poszkodowanym na wyższy poziom zabezpieczenia medycznego.
2. Wzór karty ewakuacji medycznej jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia.
1. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 zawiera:
1) numer identyfikujący skierowanie, nadawany przez system teleinformatyczny podmiotu wystawiającego skierowanie lub system teleinformatyczny, o którym mowa w ust. 3;
2) datę wystawienia skierowania;
3) oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, zgodnie z § 10 pkt 1;
4) oznaczenie pacjenta kierowanego na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 2;
5) oznaczenie osoby kierującej na szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d;
6) rozpoznanie oraz kod procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą, wskazujące na potrzebę szczepienia przeciwko COVID-19;
7) inne niż określone w pkt 1–6 informacje lub dane niezbędne do przeprowadzenia szczepienia.
2. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 jest wystawiane w postaci elektronicznej przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, lub przez lekarza za pośrednictwem tego systemu.
3. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawione przez system, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, nie zawiera danych osoby kierującej na szczepienie.
4. Do skierowania na szczepienie przeciwko COVID-19 wystawionego przez lekarza stosuje się odpowiednio art. 31b ust. 14 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.
5. Skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19 jest ważne przez okres 60 dni od dnia jego wystawienia.
1. Karta Szczepień zawiera:
1) oznaczenie pacjenta, zgodnie z § 10 pkt 2;
2) informacje o przeprowadzeniu lekarskiego badania kwalifikacyjnego;
3) dane dotyczące szczepienia:
a) kod procedury medycznej ustalony według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia za obowiązującą,
b) datę i godzinę przeprowadzenia szczepienia,
c) numer podawanej dawki szczepionki oraz zalecaną liczbę dawek;
4) informacje o podawanej szczepionce: jej nazwę handlową, numer serii, kod EAN, nazwę podmiotu odpowiedzialnego w rozumieniu art. 2 pkt 24 ustawy z dnia 6 września 2001 r. – Prawo farmaceutyczne, ilość podanej szczepionki, drogę jej podania oraz część ciała, w którą ją podano;
5) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 pkt 1;
6) oznaczenie osoby kwalifikującej do szczepienia lub przeprowadzającej szczepienie, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a–d;
7) informacje dotyczące stanu zdrowia, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia szczepienia, zgodnie z § 10 pkt 4;
8) podpisy osób dokonujących wpisu.
2. Wpisów do Karty Szczepień mogą dokonywać, a w zakresie szczepień przeciwko COVID-19 dokonują, osoby przeprowadzające:
1) lekarskie badania kwalifikacyjne;
2) szczepienia ochronne, o których mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
3. Wpisy w Karcie Szczepień są dokonywane w okresie nieprzekraczającym 24 godzin od momentu przeprowadzenia odpowiednio lekarskiego badania kwalifikacyjnego albo szczepienia.
Pełna treść aktu: w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej.