§ 16. Dokumenty dołączane do historii choroby
1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego;
9) kartę medycznych czynności ratunkowych – w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 1559 i 1641);
10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
14) okołooperacyjną kartę kontrolną;
15) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Obrony Narodowej, Dziennik Ustaw z 2021 r. poz. 1825.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.