§ 3. Rodzaje i zakres dokumentacji indywidualnej i zbiorczej
1. Dokumentację stanowi:
1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta noworodka;
4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
6) karta wizyty patronażowej;
7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i cho rób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);
10) karta zleceń lekarskich;
11) karta gorączkowa;
12) karta zlecenia wyjazdu;
13) karta medycznych czynności ratunkowych;
14) karta transportu medycznego;
15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;
16) karta przebiegu znieczulenia;
17) karta obserwacji;
18) karta obserwacji porodu;
19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
20) protokół operacyjny;
21) okołooperacyjna karta kontrolna;
22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych in nych niż szpitalne;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;
3) karta przebiegu ciąży;
4) książeczka zdrowia dziecka;
5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposo bie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.);
7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
8) karta medycznych czynności ratunkowych;
9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;
10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub za łącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywi dualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji, Dziennik Ustaw z 2020 r. poz. 788.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.