Rozdział 4. Dokumentacja pielęgniarki…

Rozdział 4

Dokumentacja pielęgniarki i położnej udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej

§ 56. Dokumentacja pielęgniarki praktyki zawodowej oraz wpisy w dokumentacji

1. Pielęgniarka udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym pro wadzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na pod stawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

1) wewnętrzną w formie:

a) historii zdrowia i choroby,

b) karty wywiadu środowiskowo-rodzinnego,

c) karty wizyty patronażowej;

2) zewnętrzną w formie opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

2. Pielęgniarka wykonująca indywidualną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umo wy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę pielęgniarki wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w doku mentacji indywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

§ 57. Dokumentacja położnej praktyki zawodowej oraz wpisy w dokumentacji

1. Położna udzielająca świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania in dywidualnej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowa dzącym ten zakład albo indywidualnej specjalistycznej praktyki położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną:

1) wewnętrzną w formie:

a) karty indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

b) karty wizyty patronażowej,

c) karty obserwacji porodu;

2) zewnętrzną w formie karty przebiegu ciąży, opinii, zaświadczenia, orzeczenia, skierowania na badania diagnostyczne, książeczki zdrowia dziecka oraz innych dokumentów o podobnym charakterze i przeznaczeniu, sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych podmiotów.

2. Położna wykonująca indywidualną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z pod miotem leczniczym prowadzącym ten zakład albo indywidualną specjalistyczną praktykę położnej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład dokonuje wpisów w dokumentacji in dywidualnej i zbiorczej prowadzonej przez podmiot leczniczy, w sposób określony w rozdziale 2.

§ 58. Zakładanie historii zdrowia i kart opieki

Historię zdrowia i choroby, kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną, kartę wizyty patronażowej i kartę wywiadu środowiskowo-rodzinnego zakłada się przy udzielaniu świadczenia zdrowotnego po raz pierwszy.

§ 59. Zakres dokumentacji pielęgniarek i położnych

1. Dokumentacja, o której mowa w § 56 ust. 1 pkt 1 i § 57 ust. 1 pkt 1 lit. a i b, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:

1) informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdrowotnych pacjenta;

2) informacje dotyczące porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych;

3) informacje dotyczące oceny środowiskowej;

4) oznaczenie lekarza, zgodnie z § 10 pkt 3 lit. a, w przypadku wykonywania zleceń lekarskich.

2. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej ogólnego stanu zdrowia, chorób oraz problemów zdro wotnych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 3.

3. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera informacje, o których mowa w § 38 ust. 4.

4. Dokumentacja, o której mowa w ust. 1, w części dotyczącej oceny środowiskowej zawiera informacje uzyskane na podstawie przeprowadzonego wywiadu.

§ 60. Dokumentacja przyjmowania porodu przez położną praktyki zawodowej

W przypadku przyjmowania porodu przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawo dowej stosuje się odpowiednio przepisy § 18 ust. 9, § 20 i § 69.

§ 61. Karta przebiegu ciąży w praktyce zawodowej położnej

Do prowadzenia karty przebiegu ciąży przez położną udzielającą świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki za wodowej stosuje się odpowiednio przepisy § 39.

Pełna treść aktu: w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.