§ 16. Dane historii choroby przy przyjęciu, leczeniu i wypisie
1. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 1, zawiera dane określone w § 10 pkt 1–4 oraz:
1) tryb przyjęcia;
2) datę przyjęcia pacjenta do szpitala, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
3) istotne dane z wywiadu i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyniki badań dodatkowych i dane o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala oraz uzasadnienie przyjęcia;
4) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;
5) oznaczenie lekarza przyjmującego, zgodnie z § 10 pkt 3;
6) numer identyfikujący skierowanie, o którym mowa w art. 59aa ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci elektronicznej.
2. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 2, zawiera:
1) dane uzyskane z wywiadu oraz z badania przedmiotowego;
2) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli został sporządzony;
3) dane uzyskane z badania funkcjonalnego, jeżeli zostało przeprowadzone;
4) wyniki konsultacji;
5) opis zastosowanego leczenia, wykonanych zabiegów oraz operacji, z podaniem numeru statystycznego procedury medycznej, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta;
6) informacje na temat stopnia natężenia bólu, działań podjętych w zakresie leczenia bólu oraz skuteczności tego lecze nia, w przypadkach wymagających monitorowania bólu;
7) opis przebiegu rehabilitacji oraz opis stanu funkcjonowania pacjenta.
3. Historia choroby, w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, cho rób współistniejących i powikłań;
2) numery statystyczne chorób zasadniczych i chorób współistniejących, ustalone według klasyfikacji, o której mowa w § 7 ust. 1;
3) epikryzę;
4) adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala, o których mowa w art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2020 r. poz. 295 i 567);
5) adnotację o miejscu, do którego pacjent został skierowany, wraz z adnotacją o zleceniu transportu sanitarnego;
6) datę wypisu.
4. Historia choroby w zakresie informacji, o których mowa w § 14 ust. 1 pkt 3, w przypadku zgonu pacjenta, poza infor macjami wymienionymi w ust. 3 pkt 1–3, zawiera:
1) datę zgonu pacjenta, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty w systemie 24-godzinnym;
2) opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu wraz z odstępami czasu między ich wystąpieniem:
a) przyczynę wyjściową albo przyczynę zewnętrzną urazu lub zatrucia,
b) przyczynę wtórną,
c) przyczynę bezpośrednią;
3) protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, jeżeli taka miała miejsce, lub trwałe nieodwracalne zatrzymanie krążenia poprzedzające pobranie narządów, jeżeli takie miało miejsce;
4) adnotację o dokonaniu albo zaniechaniu sekcji zwłok, z odpowiednim uzasadnieniem oraz sprzeciwem, o którym mo wa w art. 31 ust. 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;
5) adnotację o pobraniu ze zwłok komórek, tkanek lub narządów.
Tekst przepisu: akt wydany przez Ministra Zdrowia, Dziennik Ustaw z 2020 r. poz. 666.Indeks rzeczowy, tytuł redakcyjny i interpretacja przepisu: Kancelarium.