Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Środowiska z dnia 19 listopada 2008 r. w sprawie rodzajów wyników pomiarów prowadzonych w związku z eksploatacją instalacji lub urządzenia i innych danych oraz terminów i sposobów ich prezentacji (Dz. U. poz. 1366 oraz z 2020 r. poz. 143), które zgodnie z art. 28 ust. 2 ustawy z dnia 20 lipca 2018 r. o zmianie ustawy o Inspekcji Ochrony Środowiska oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1479) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia. Załącznik nr 1 UKŁAD PRZEKAZYWANYCH WYNIKÓW OKRESOWYCH POMIARÓW EMISJI SUBSTANCJI DO POWIETRZA ORAZ INNE DANE, KTÓRE NALEŻY PRZEKAZYWAĆ WRAZ Z WYNIKAMI OKRESOWYCH POMIARÓW EMISJI SUBSTANCJI DO POWIETRZA 1. Podmiot zobowiązany do przekazywania wyników pomiarów Tabela nr 1 Nazwa podmiotu Adres: miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina NIP REGON Miejsce wykonywanej działalności: nazwa zakładu miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina Nazwy opomiarowanych instalacji lub urządzeń - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ 1) ........................................... 2) ........................................... 2. Informacje dotyczące pozwolenia, zgłoszenia lub decyzji, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.), oraz informacje dotyczące nazwy instalacji lub urządzenia Tabela nr 2 Rodzaj uregulowania (pozwolenie, zgłoszenie, decyzja, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska) Organ wydający pozwolenie albo decyzję, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska / przyjmujący zgłoszenie Data wydania pozwolenia albo decyzji, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska / dokonania zgłoszenia Znak pozwolenia albo decyzji, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska Data obowiązywania pozwolenia albo decyzji, o której mowa w art. 154 ust. 1a ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska Nazwa instalacji lub urządzenia Tabela powtarzana dla wszystkich opomiarowanych instalacji lub urządzeń O b j aś n i e n i e: W przypadku pozwolenia należy wskazać, czy jest to pozwolenie zintegrowane, czy pozwolenie na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza. 3. Informacje dotyczące emitora Tabela nr 3 Współrzędne geograficzne emitora Dla instalacji spalania paliw Lp. szerokość długość Numer emitora (hddomm'ss.s") (hddomm'ss.s") źródła, z których gazy odlotowe są odprowadzane danym emitorem źródła pracujące w czasie wykonania pomiarów, z których gazy odlotowe są odprowadzane danym emitorem 1. ... Tabela dla wszystkich emitorów opomiarowanych instalacji lub urządzeń 4. Wyniki pomiarów 1) Nazwa instalacji lub urządzenia: ......... 2) Rodzaj urządzeń oczyszczających gazy odlotowe: ........ 3) Obciążenie lub wydajność źródła emisji w czasie wykonywania pomiarów: ......... 4) Rodzaj paliwa lub strumień masy materiałów w procesach technologicznych: ............ 5) Miejsce pobrania próbek i wykonania pomiarów: ........... Tabela nr 4 Numer identyfikacyjny pomiaru Data rozpoczęcia i zakończenia pomiarów Godziny wykonania pomiaru Zakres badań Jednostka miary Warunki Ciśnienie hPa meteorologiczne atmosferyczne Temperatura K powietrza Przekrój Wymiary m pomiarowy Powierzchnia m Parametry gazu Temperatura K w przekroju pomiarowym Ciśnienie statyczne Pa Ciśnienie Pa dynamiczne Stopień zawilżenia kg/kg gazu X lub % obj. wilgotność bezwzględna Prędkość średnia m/s Skład O % chemiczny CO % Gęstość gazu kg/m wilgotnego w warunkach pomiaru Gęstość gazu kg/m w warunkach normalnych Gęstość gazu kg/m w warunkach umownych Nr próbki Wyniki pomiarów Średnia Niepewność Metoda pomiaru pomiarowa/ norma lub procedura badawcza -- -­ -- -­ -- -- -- -­ -- -- -- -- -­ -- -- -- Pomiar stężenia Czas zasysania s pyłu próbki Częściowy m /h strumień gazu w warunkach normalnych Częściowy m /h strumień gazu w warunkach umownych Nr identyfikacyjny próbki pyłu Masa pyłu g Stężenie .... mg/m substancji w gazie w warunkach .... mg/m pomiaru .... mg/m Stężenie .... mg/m substancji w gazie w warunkach .... mg/m normalnych .... mg/m Stężenie .... mg/m substancji w gazie w warunkach .... mg/m umownych .... mg/m Stężenie .... mg/m substancji w gazie w warunkach umownych .... mg/m przeliczone na zawartość tlenu .... mg/m O=.......% -- -- -- -- -- Strumień m/h objętości gazu Gazu wilgotnego w warunkach pomiaru Gazu w warunkach normalnych m /h Gazu w warunkach umownych m /h Gazu w warunkach m /h umownychdla ........%O Emisja uzyskana .... kg/h w wyniku pomiaru .... kg/h .... kg/h .... .... .... .... Ilość gazów lub pyłów dopuszczonych do wprowadzania do powietrza .... .... Tabela powtarzana dla wszystkich opomiarowanych instalacji lub urządzeń O b j aś n i e n i a: Ilość próbek jest zależna od wymagań ustalonych w pozwoleniu na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwoleniu zintegrowanym lub metod badawczych. Niepewność rozszerzona pomiaru wyznaczona dla wyniku średniego z pomiarów przy poziomie ufności 95% i współczynniku rozszerzenia k=2. Warunki normalne oznaczają temperaturę 273 K i ciśnienie 101,3 kPa, określające normalny metr sześcienny m . Warunki umowne oznaczają temperaturę 273 K, ciśnienie 101,3 kPa i gazy suche (o zawartości pary wodnej nie większej niż 5 g/kg gazów odlotowych), określające umowny metr sześcienny m . Uwagi: 1) W przypadku wyznaczania natężenia przepływu spalin metodą bilansową należy przedstawić obliczenia. 2) W przypadku wyznaczania współczynnika wilgotności spalin metodą bilansową należy przedstawić obliczenia. 3) W przypadku podania innych jednostek miary – jednostkę podać zależnie od wymagań ustalonych w pozwoleniu na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza albo pozwoleniu zintegrowanym lub metod badawczych (np.: ng/mdla dioksyn i furanów, a w przypadku stosowania do instalacji konkluzji BAT – także z uwzględnieniem jednostek, w jakich zostały wyrażone graniczne wielkości emisyjne). 5. Aparatura pomiarowa Tabela nr 5 Nazwa aparatury pomiarowej Typ aparatury pomiarowej Nr i data świadectwa wzorcowania* Przez kogo wydane świadectwo wzorcowania* Tabela powtarzana dla wszystkich wykorzystywanych przyrządów. 6. Wykonawca pomiarów 1) Nazwa i adres laboratorium wykonującego pomiary: ............ 2) Dane dotyczące certyfikatu posiadanego przez laboratorium wykonujące pomiary: Tabela nr 6 Nazwa certyfikatu Przez kogo wydany certyfikat Nr certyfikatu Data wydania certyfikatu Data wydania zakresu akredytacji Przez kogo wydany zakres akredytacji Normy lub udokumentowane procedury badawcze O b j aś n i e n i e: Dotyczy laboratoriów akredytowanych. 7. Inne dane 1) Czas pracy instalacji lub urządzenia: a) w poprzednim roku kalendarzowym: ............ b) w okresie od początku roku do dnia wykonania przedmiotowych pomiarów wielkości emisji: ........... 2) Wyniki prowadzonych w komorze spalania lub komorze dopalania pomiarów ciągłych następujących parametrów procesu: a) temperatury gazów spalinowych mierzonej w pobliżu ściany wewnętrznej w sposób eliminujący wpływ promieniowania cieplnego płomienia: ............ b) zawartości tlenu w gazach spalinowych: .......... c) ciśnienia gazów spalinowych: .............. wykonane w dniu okresowych pomiarów emisji substancji do powietrza, do których są zobowiązani prowadzący instalację lub użytkownik urządzenia na podstawie przepisów w sprawie wymagań dotyczących prowadzenia procesu termicznego przekształcania odpadów. 8. Osoba przekazująca wyniki pomiarów i inne dane 1) Imię i nazwisko: ............. 2) Stanowisko: .................. 9. Dane kontaktowe podmiotu zobowiązanego do przekazywania wyników i innych danych ............................................................................................................................ (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej) O b j aś n i e n i e: Dane fakultatywne. ......................................... ........................................ (data) (podpis) Załącznik nr 2 UKŁAD PRZEKAZYWANYCH WYNIKÓW OKRESOWYCH POMIARÓW HAŁASU W ŚRODOWISKU POCHODZĄCEGO Z INSTALACJI LUB URZĄDZEŃ, Z WYJĄTKIEM HAŁASU IMPULSOWEGO 1. Podmiot zobowiązany do przekazywania wyników pomiarów Tabela nr 1 Nazwa podmiotu Adres: miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina NIP REGON Miejsce wykonywanej działalności: nazwa zakładu miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina Nazwa instalacji (w przypadku pozwolenia zintegrowanego) - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ 2. Dopuszczalne poziomy hałasu Tabela nr 2 Rodzaj decyzji Organ wydający decyzję Data wydania decyzji Znak decyzji Dopuszczalny poziom hałasu wyrażony wskaźnikiem: L [dB] L [dB] O b j aś n i e n i e: - ....................................................................... - ....................................................................... Wybór: pozwolenie zintegrowane, decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu. 3. Opis i charakterystyka źródeł hałasu 4. Lokalizacja punktów pomiarowych Tabela nr 3 Wysokość punktu Oznaczenie pomiarowego nad Lp. punktu poziomem terenu pomiarowego h (m) 1. .... O b j aś n i e n i e: Dopuszczalny poziom hałasu wyrażony wskaźnikiem Współrzędne geograficzne L[dB] lub L[dB] szerokość długość (hddomm'ss.s") (hddomm'ss.s") Wpisać wielkość wskaźnika, zgodnie z tabelą nr 2, w zależności od pory, w której były przeprowadzone pomiary. 5. Charakterystyka otoczenia zakładu oznaczona na fragmencie mapy cyfrowej terenu. W przypadku braku takiej mapy − opisowo: 1) Rodzaj zabudowy: ........................ 2) Szacunkowa odległość pierwszej linii zabudowy od granicy terenu, do którego władający zakładem (instalacją) posiada tytuł prawny: ....................... 3) Szacunkowa wysokość pierwszej linii zabudowy lub liczba kondygnacji: .................. 4) Obiekty odbijające fale akustyczne w ........................ 6. Szkic sytuacyjno-wysokościowy otoczeniu źródła i punktu pomiarowego: Szkic sytuacyjno-wysokościowy (jeśli możliwe − w skali od 1:500 do 1:10000), z oznaczeniem granic zakładu, źródeł hałasu, punktów pomiarowych, położeniem terenów chronionych przed hałasem i z opisem dopuszczalnych poziomów hałasu 7. Określenie metody badań* Metoda pomiarowa: Pomiary wykonywane w sposób ciągły w czasie odniesienia T, Pomiary wykonywane metodą próbkowania, Metoda obliczeniowa. * Zaznaczyć właściwe. 7.1. Metoda pomiarowa a) Warunki meteorologiczne: Tabela nr 4 Wielkości mierzone (średnie) Wartość Prędkość i kierunek wiatru (m/s) Temperatura otoczenia (°C) Wilgotność względna (%) Ciśnienie atmosferyczne (hPa) Wysokość, na jakiej dokonano pomiarów warunków meteorologicznych (m) Inne spostrzeżenia b) Aparatura pomiarowa: Tabela nr 5 Nazwa aparatury pomiarowej Typ aparatury pomiarowej Nr seryjny Nr i data świadectwa wzorcowania Przez kogo wydane świadectwo wzorcowania Nr i data świadectwa legalizacji Tabela powtarzana dla wszystkich wykorzystanych przyrządów O b j aś n i e n i e: Jeśli legalizacja jest wymagana. c) Parametry pomiaru: stała czasowa: .................. korekcja: .......................... d) Wyniki sprawdzenia (kalibracji) urządzeń pomiarowych (przed i po pomiarze), e) Wyniki pomiarów hałasu: 1) wykonywanych w sposób ciągły w czasie odniesienia T (dla każdego punktu pomiarowego), Punkt pomiarowy nr ............................ Pomiary przeprowadzono od: data ............... godz. ......... do: data ................ godz. .......... Tabela nr 6 Opis sytuacji Poziom Poziom tła akustycznej dźwięku z tłem akustycznego akustycznym przed pomiarem L[dB] L[dB] O b j aś n i e n i e: Wybór: L, L. Poziom tła Równoważny Uwagi akustycznego po poziom dźwięku A, pomiarze dla czasu odniesienia T, L[dB] wyrażony wskaźnikiem hałasu po korekcie tła akustycznego [dB] 2) wykonywanych metodą próbkowania (dla każdego punktu pomiarowego). Punkt pomiarowy nr ............................ Pomiary przeprowadzono od: data ............... godz. ........... do: data ............... godz. .......... Tabela nr 7 Przedział Zmierzony Czas Średni czasu tlub poziom pomiaru poziom nazwa dźwięku próbki dźwięku A źródła próbki dla przedziału t lub danego źródła hałasu L[dB] t[s] L[dB] T (lub nazwa źródła) T (lub nazwa źródła) .......... f) Średni poziom Poziom Czas Uwagi tła akustycznego emisji trwania hałasu przedział t lub czas pracy danego źródła L[dB] L[dB] t[s] Wyznaczanie równoważnego poziomu dźwięku A dla czasu odniesienia T wyrażonego wskaźnikiem hałasu L lub L, wraz z niepewnością pomiaru (niepewność rozszerzona oszacowana dla poziomu ufności 95% (U). Opis sposobu określenia równoważnego poziomu dźwięku oraz niepewności pomiaru, tabelaryczne zestawienie uzyskanych wartości. Tabela nr 8 Niepewność pomiaru U[dB] Nr punktu pomiarowego Wartość równoważnego poziomu dźwięku A, dla czasu odniesienia T, wyrażonego wskaźnikiem hałasu po korekcie (z uwagi na lokalizację punktu Wartość równoważnego poziomu dźwięku A, dla czasu odniesienia T, wyrażonego wskaźnikiem symbol wartość hałasu[dB] pomiarowego przy elewacji budynku) [dB] 1. ... O b j aś n i e n i a: Wybór: L, L. U(przedział symetryczny) lub +U+ (dla niesymetrycznych przedziałów niepewności) – zgodnie z „Metodyką referencyjną wykonywania okresowych pomiarów hałasu w środowisku pochodzącego z instalacji lub urządzeń z wyjątkiem hałasu impulsowego” określoną w przepisach wydanych na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.). 7.2. Metoda obliczeniowa a) Zastosowany model obliczeniowy (charakterystyka), b) dane wejściowe do modelu (zestawienia), c) wyniki pomiarów danych wejściowych do modelu, o ile takie były wykonywane, d) dane wejściowe do modelu pozyskane w inny sposób niż za pomocą pomiarów (źródła danych, wiarygodność danych), e) wyznaczenie równoważnego poziomu dźwięku A dla czasu odniesienia T wyrażonego wskaźnikiem hałasu Llub L(opis sposobu określenia równoważnego poziomu dźwięku, tabelaryczne zestawienie uzyskanych wartości), f) graficzne przedstawienie zasięgu hałasu, o ile takie oceny wykonano. 8. Wykonawca pomiarów 1) Nazwa i adres laboratorium wykonującego pomiary: ....................... 2) Dane dotyczące certyfikatu posiadanego przez laboratorium wykonujące pomiary: Tabela nr 9 Nazwa certyfikatu Przez kogo wydany certyfikat Nr certyfikatu Data wydania certyfikatu Data wydania zakresu akredytacji Przez kogo wydany zakres akredytacji Normy lub udokumentowane procedury badawcze O b j aś n i e n i e: Dotyczy laboratoriów akredytowanych. 9. Osoba przekazująca wyniki pomiarów i inne dane 1) Imię i nazwisko: ............. 2) Stanowisko: .................. 10. Dane kontaktowe podmiotu zobowiązanego do przekazywania wyników pomiarów ............................................................................................................................ (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej) O b j aś n i e n i e: Dane fakultatywne. ......................................... ........................................ (data) (podpis) Załącznik nr 3 UKŁAD PRZEKAZYWANYCH WYNIKÓW OKRESOWYCH POMIARÓW HAŁASU IMPULSOWEGO W ŚRODOWISKU POCHODZĄCEGO Z INSTALACJI LUB URZĄDZEŃ 1. Podmiot zobowiązany do przekazywania wyników pomiarów Tabela nr 1 Nazwa podmiotu Adres: miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina NIP REGON Miejsce wykonywanej działalności: nazwa zakładu miejscowość kod pocztowy ulica województwo powiat gmina Nazwa instalacji (w przypadku pozwolenia zintegrowanego) 2. Dopuszczalne poziomy hałasu Tabela nr 2 Rodzaj decyzji Organ wydający decyzję Data wydania decyzji Znak decyzji Dopuszczalny poziom hałasu wyrażony wskaźnikiem: L [dB] L [dB] O b j aś n i e n i e: - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ........................................................ - ...................... - ...................... Wybór: pozwolenie zintegrowane, decyzja o dopuszczalnym poziomie hałasu. 3. Opis i charakterystyka źródeł hałasu 4. Określenie typu impulsów źródeł hałasu (zgodnie z rozdziałem 3 normy PN-ISO 1996-2:1999/A1: 2002. Akustyka. Opis i pomiary hałasu środowiskowego. Zbieranie danych dotyczących sposobu zagospodarowania terenu. (Zmiana 1)*  Dźwięk o dużej impulsowości,  Dźwięk impulsowy o dużej energii,  Typowy dźwięk impulsowy. * Zaznaczyć właściwe. 5. Lokalizacja punktów pomiarowych Tabela nr 3 Wysokość punktu Współrzędne geograficzne pomiarowego nad Oznaczenie punktu Lp. poziomem terenu pomiarowego h (m) szerokość (hddomm'ss.s") 1. ... O b j aś n i e n i e: Dopuszczalny poziom hałasu wyrażony wskaźnikiem L[dB] lub L[dB] długość (hddomm'ss.s") Wpisać wielkość wskaźnika, zgodnie z tabelą nr 2, w zależności od pory, w której były przeprowadzone pomiary. 6. Charakterystyka otoczenia zakładu oznaczona na fragmencie mapy cyfrowej terenu. W przypadku braku takiej mapy – opisowo 1) Rodzaj zabudowy: ........... 2) Szacunkowa odległość pierwszej linii zabudowy od granicy terenu, do którego władający instalacją ma tytuł prawny: ................ 3) Szacunkowa wysokość pierwszej linii zabudowy lub liczba kondygnacji: ................... 4) Obiekty odbijające fale akustyczne w otoczeniu źródła i punktu pomiarowego: ............ 7. Szkic sytuacyjno-wysokościowy Szkic sytuacyjno-wysokościowy (jeśli możliwe – w skali od 1:500 do 1:10000) z oznaczeniem granic zakładu, źródeł hałasu, punktów pomiarowych, położeniem terenów chronionych przed hałasem i z opisem dopuszczalnych poziomów hałasu 8. Metoda badań (opis metody pomiarów w oparciu o normę: PN-ISO 10843. Akustyka. Metody opisu i pomiaru pojedynczych impulsów lub serii impulsów) 1) Warunki meteorologiczne: Tabela nr 4 Wielkości mierzone (średnie) Wartość Prędkość i kierunek wiatru (m/s) Temperatura otoczenia (°C) Wilgotność względna (%) Ciśnienie atmosferyczne (hPa) Wysokość, na jakiej dokonano pomiarów warunków meteorologicznych (m) Inne spostrzeżenia W przypadku pomiarów wykonywanych w dużej odległości od źródła dźwięku należy podać – o ile to możliwe − dodatkowe informacje o warunkach meteorologicznych, takie jak gradienty temperatury i prędkości wiatru; 2) używana aparatura pomiarowa: nazwy i typy używanych przyrządów pomiarowych oraz ich numery seryjne; 3) dane identyfikacyjne świadectw legalizacji przyrządów, dla których istnieje obowiązek posiadania tego typu dokumentów, świadectw wzorcowania (np. numer i data wydania); 4) wielkości mierzone, zgodnie z rozdziałem 4 normy PN-ISO 10843:2002. Akustyka. Metody opisu i pomiaru pojedynczych impulsów lub serii impulsów; 5) tabelaryczne zestawienie wyników pomiarów impulsów akustycznych (tabela określona dla rodzaju mierzonych wielkości); 6) data wykonania pomiaru, czas trwania pomiaru. Podczas pomiaru poziomu ekspozycyjnego lub poziomu równoważnego należy podać datę wykonania pomiaru, czas trwania pomiaru lub godzinę rozpoczęcia i zakończenia pomiaru; 7) wyznaczenie wartości wskaźników hałasu Loraz L, z uwzględnieniem korekcji związanej z występowaniem impulsów akustycznych*, wraz z niepewnością pomiaru, (niepewność rozszerzona oszacowana dla poziomu ufności 95% (U)) (opis sposobu określenia równoważnego poziomu dźwięku A z korekcją oraz niepewności pomiaru, tabelaryczne zestawienie uzyskanych wartości). Tabela nr 5 Wartość Wartość wskaźnika zastosowanej hałasu po Nr punktu poprawki uwzględnieniu pomiarowego impulsowej K poprawki impulsowej [dB] [dB] 1. ... O b j aś n i e n i a: Wartość wskaźnika Niepewność pomiaru hałasupo korekcie z uwagi na lokalizację U[dB] punktu pomiarowego przy elewacji budynku symbol wartość [dB] * Zgodnie z normą PN-ISO 1996-2:1999/A1. Akustyka. Opis i pomiary hałasu środowiskowego. Zbieranie danych dotyczących sposobu zagospodarowania terenu (Zmiana A1). Wybór: L, L. U(przedział symetryczny) lub +U+ (dla niesymetrycznych przedziałów niepewności) – zgodnie z „Metodyką referencyjną wykonywania okresowych pomiarów hałasu w środowisku, pochodzącego z instalacji lub urządzeń, z wyjątkiem hałasu impulsowego” określoną w przepisach wydanych na podstawie art. 148 ust. 1 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. – Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2020 r. poz. 1219, z późn. zm.). 9. Wykonawca pomiarów 1) Nazwa i adres laboratorium wykonującego pomiary: .................... 2) Dane dotyczące certyfikatu posiadanego ..................... Tabela nr 6 Nazwa certyfikatu Przez kogo wydany certyfikat Nr certyfikatu Data wydania certyfikatu Data wydania zakresu akredytacji Przez kogo wydany zakres akredytacji Normy lub udokumentowane procedury badawcze O b j aś n i e n i e: Dotyczy laboratoriów akredytowanych. 10. Osoba przekazująca wyniki pomiarów 1) Imię i nazwisko: ......................... 2) Stanowisko: .............................. przez laboratorium wykonujące pomiary: 11. Dane kontaktowe podmiotu zobowiązanego do przekazywania wyników pomiarów ............................................................................................................................ (numer telefonu lub adres poczty elektronicznej) O b j aś n i e n i e: Dane fakultatywne. ......................................... (data) ........................................ (podpis)