Załącznik

 świadczenia usług Informacje o obszarze świadczonych usług Informacje o zakresie Rejestr tłumaczy polskiego języka migowego (PJM), systemu językowo-migowego (SJM) Adres poczty elektronicznej (e-mail) i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) telefonu i numer Numer korespondencji Województwo: WZÓR Adres do Adres zamieszkania ewidencyjny PESEL Numer Imię (imiona) i nazwisko tłumacza wpisu Data Numer wpisu (gmina, powiat, województwo) (rodzaj: PJM, SJM, SKOGN i poziom) faksu  WZÓR Wniosek o wpis do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych Nazwa wojewody, do którego jest kierowany wniosek: Data wypełnienia wniosku: I. Dane wnioskodawcy 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 4. Województwo** 5. Miejscowość 8. Ulica 9. Nr domu 10. Nr lokalu Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania 13. Województwo** 14. Miejscowość 17. Ulica 18. Nr domu II. Informacje o zakresie świadczonych usług**** 3. Numer PESEL* 6. Kod pocztowy 7. Poczta 11. Nr telefonu i 12. Adres poczty nr faksu*** elektronicznej (e-mail)*** 15. Kod pocztowy 16. Poczta 19. Nr lokalu 20. PJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) 21. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) 22. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) III. Informacje o obszarze świadczenia usług (nazwa gminy, powiatu, województwa) ................................................. (podpis wnioskodawcy) IV. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku (wypełnia wojewoda rozpatrujący wniosek) ................................................. (podpis i pieczęć wojewody lub osoby przez niego upoważnionej)  WZÓR Oświadczenie potwierdzające znajomość PJM, SJM lub SKOGN Oświadczam, że znam: 1) polski język migowy (PJM) 2) system językowo-migowy (SJM) 3) sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych (SKOGN) na poziomie na poziomie średnio na poziomie podstawowym zaawansowanym zaawansowanym Dodatkowe informacje (np. rodzaj dokumentu potwierdzającego znajomość PJM, SJM lub SKOGN – w przypadku jego posiadania) .....................................................................................................................................................................................................  WZÓR Wniosek o zmianę danych podlegających wpisowi do rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych Nazwa wojewody, do którego jest kierowany wniosek: Data złożenia wniosku: Numer i data wpisu do rejestru tłumaczy: I. Dane wnioskodawcy wpisane do rejestru 1. Imię (imiona) 2. Nazwisko II. Dane, które uległy zmianie** 4. Imię (imiona) 5. Nazwisko 7. Województwo*** 8. Miejscowość 11. Ulica 12. Nr domu 3. Numer PESEL* 6. Numer PESEL* 9. Kod pocztowy 10. Poczta 13. Nr lokalu 14. Nr telefonu i 15. Adres poczty nr faksu**** elektronicznej (e-mail)**** Adres do korespondencji - jeżeli jest inny niż adres zamieszkania 16. Województwo*** 17. Miejscowość 20. Ulica 21. Nr domu III. Informacje o zakresie świadczonych usług***** 18. Kod pocztowy 19. Poczta 22. Nr lokalu 23. PJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) 24. SJM (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) 25. SKOGN (poziom podstawowy, średnio zaawansowany, zaawansowany) IV. Informacje o obszarze świadczenia usług (nazwa gminy, powiatu, województwa) ................................................. (podpis wnioskodawcy) V. Informacje o sposobie rozpatrzenia wniosku (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) ................................................. (podpis i pieczęć wojewody lub osoby przez niego upoważnionej)  WZÓR ................................................ Zawiadomienie o wpisie do rejestru Na podstawie § 4 ust. 4 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2012 r. w sprawie rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (Dz. U. poz. 652), po rozpatrzeniu wniosku z dnia ..............................., zawiadamiam, że: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... z dniem ................................... uzyskał(-ła) wpis do rejestru o numerze: .......... .................................................................................  WZÓR ................................................ Zawiadomienie o wykreśleniu z rejestru Na podstawie § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 1 czerwca 2012 r. w sprawie rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych (Dz. U. poz. 652) zawiadamiam, że: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... z dniem .................................... zostaje wykreślony(-na) z rejestru tłumaczy polskiego języka migowego, systemu językowo-migowego i sposobu komunikowania się osób głuchoniewidomych. UZASADNIENIE: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... .................................................................................