Załącznik

 WZÓR ............................. WNIOSEK o dokonanie wpisu do rejestru systemu zapasów interwencyjnych 1. Firma producenta lub handlowca: .................................................................. ........................................................................................................... 2. Forma prawna producenta lub handlowca: ........................................................ 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) producenta lub handlowca: ............................................................................................................. 4. Numer koncesji producenta lub handlowca udzielonej przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne: ................................................................................... 5. Numer producenta lub handlowca w rejestrze podmiotów przywożących, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. – Prawo energetyczne: ........................................................................................................... 6. Numer PESEL osoby kierującej działalnością producenta lub handlowca lub numer dokumentu tożsamości (w przypadku gdy nie posiada numeru PESEL): ..................................................................................................................... 7. Numer akcyzowy producenta lub handlowca: ................................................. 8. Siedziba i adres producenta lub handlowca..................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... O ile jest wymagana/wymagany. W przypadku gdy producent lub handlowiec posiada więcej niż jedną koncesję, należy wpisać numery wszystkich posiadanych koncesji. O ile producent lub handlowiec taki numer posiada. W przypadku gdy producent lub handlowiec prowadzi działalność gospodarczą na terytorium Rzeczy- pospolitej Polskiej w ramach oddziału z siedzibą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, należy wpisać również siedzibę i adres tego oddziału.  9. Adres zakładu głównego producenta lub handlowca........................................... ............................................................................................................. ............................................................................................................ 10. Przedmiot wykonywanej działalności producenta lub handlowca: ........................................................................................................... ............................................................................................................ ............................................................................................................ 11. Data rozpoczęcia działalności przez producenta lub handlowca: ............................................................................................................ 12. Dane o wielkości produkcji, przywozu ropy naftowej lub paliw, z uwzględnieniem rodzaju tych paliw, planowanych w danym roku prowadzenia działalności przez producenta lub handlowca: SUROWIEC/PRODUKT PRODUKCJA PRZYWÓZ KOD CN ILOŚĆ KOD CN ILOŚĆ Ropa naftowa, kondensat gazu ziemnego NGL Półprodukty rafineryjne Gaz płynny (LPG) Benzyny silnikowe Benzyny lotnicze Paliwa typu benzyny do silników odrzutowych Paliwa typu nafty do silników odrzutowych Inne nafty Oleje napędowe Lekkie oleje opałowe i pozostałe oleje napędowe Ciężkie oleje opałowe Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż siedziba producenta lub handlowca. Wskazać przedmiot lub przedmioty działalności zgodnie z art. 2 pkt 18 i 19 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zapasach ropy naftowej, produktów naftowych i gazu ziemnego oraz zasadach postępowania w sytuacjach zagrożenia bezpieczeństwa paliwowego państwa i zakłóceń na rynku naftowym. Wpisać planowaną datę rozpoczęcia produkcji lub przywozu ropy naftowej lub paliw objętych obowiązkiem tworzenia zapasów obowiązkowych ropy naftowej lub paliw. Wpisać kody CN, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 3 ust. 5 ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o zapasach ropy naftowej, produktów naftowych i gazu ziemnego oraz zasadach postępowania w sytuacjach zagrożenia bezpieczeństwa paliwowego państwa i zakłóceń na rynku naftowym.  13. Dane o ilości, rodzaju i gatunku paliw oraz ilości ropy naftowej przewidywanych do utworzenia przez producenta lub handlowca w danym roku kalendarzowym w ramach zapasów obowiązkowych ropy naftowej lub paliw: SUROWIEC/PRODUKT KOD CN ILOŚĆ Ropa naftowa Półprodukty rafineryjne Gaz płynny (LPG) Benzyny silnikowe Benzyny lotnicze Paliwa typu benzyny do silników odrzutowych Paliwa typu nafty do silników odrzutowych Inne nafty Oleje napędowe Lekkie oleje opałowe i pozostałe oleje napędowe Ciężkie oleje opałowe 14. Miejsce magazynowania przez producenta lub handlowca zapasów obowiązkowych ropy naftowej lub paliw lub planowane miejsce magazynowania tych zapasów: ................................................................................................................................ ........................................................................................................... ........................................................................................................... ............................................ Wyliczone w oparciu o dane przedstawione w tabeli w punkcie 12. Planowane miejsce magazynowania zapasów wpisać w przypadku, gdy producent lub handlowiec do dnia złożenia wniosku o dokonanie wpisu do rejestru nie ustalił miejsca ich magazynowania. W przypadku wniosku przekazywanego drogą elektroniczną kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty.  WZÓR ............................. WNIOSEK o wykreślenie z rejestru systemu zapasów interwencyjnych 1. Firma producenta lub handlowca wraz z oznaczeniem formy prawnej: ................................................................................................................................ ............................................................................................................ ............................................................................................................ 2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) producenta lub handlowca: ........................................................................................................... 3. Numer producenta lub handlowca w rejestrze systemu zapasów interwencyjnych: ...................................................................................... 4. Siedziba i adres oraz dane kontaktowe producenta lub handlowca: ............................................................................................................................. ........................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... 5. Adres do doręczeń producenta lub handlowca: ............................................................................................................. ........................................................................................................... ............................................................................................................ ........................................................................................................... Wnoszę o wykreślenie z rejestru systemu zapasów interwencyjnych w związku z: 1) trwałym zaprzestaniem wykonywania działalności w zakresie wytwarzania lub przetwarzania lub przywozu ropy naftowej lub paliw, Wypełnić w przypadku, gdy adres jest inny niż siedziba producenta lub handlowca. Niepotrzebne skreślić.  2) cofnięciem zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego lub zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych lub wygaśnięciem takiego zezwolenia, 3) cofnięciem koncesji na wykonywanie działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania i obrotu paliwami lub jej wygaśnięciem, 4) ogłoszeniem upadłości na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu. Załączniki: ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... ........................................................................................................... ......................................... Dokumenty, o których mowa w § 10 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Energii z dnia 15 maja 2019 r. w sprawie rejestru systemu zapasów interwencyjnych. W przypadku wniosku przekazywanego drogą elektroniczną kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis zaufany lub podpis osobisty.