Załącznik

 WZÓR Formularz zgłoszenia podmiotu wykluczonego podlegającego wpisowi do rejestru podmiotów wykluczonych 1. Oznaczenie i dane właściwej instytucji dokonującej zgłoszenia 2. Cel złożenia formularza (zaznaczyć właściwy kwadrat) □ □ □ 3. Dane podmiotu wykluczonego (zaznaczyć właściwe kwadraty) □ □ □ □ □  4. Dane o okolicznościach wykluczenia □□□ □□ 5. Dane o projekcie lub operacji 6. Informacja o zmianach danych (wypełnić, gdy zaznaczono kwadrat w pozycji 2.2) 3.1 3.2 3.3 3.4 4.1 4.2 4.3 4.4 5.1 5.2 5.3 5.4 7. Podpis Objaśnienia Instytucja zarządzająca, instytucja pośrednicząca, instytucja wdrażająca, Krajowy Punkt Kontaktowy, Krajowa Instytucja Koordynująca, operator programu lub inny podmiot będący jednostką sektora finansów publicznych, któremu operator programu lub instytucja pośrednicząca powierzyli wykonywanie części swoich zadań, organ odpowiedzialny za wdrożenie instrumentu „Łącząc Europę” lub instytucja wdrażająca ten instrument. Numer PESEL lub NIP – w zależności od tego, który z tych numerów jest znany właściwej instytucji (właściwa instytucja może podać dwa numery). W przypadku gdy właściwa instytucja nie posiada niniejszej informacji, należy wpisać „nie posiada”. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 1530, z późn. zm.). W przypadku gdy prawo do reprezentowania właściwej instytucji wynika z upoważnienia, należy zamieścić klauzulę „z upoważnienia”; formularz należy opatrzyć kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo podpisem osobistym.