Załącznik

 WZÓR WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH USTAWICZNY ROZWÓJ ZAWODOWY LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW PROWADZONGO PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ LEKARSKĄ W ............... / NACZELNĄ RADĘ LEKARSKĄ* Nr dokumentu -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ) Adres siedziby lub miejsca zamieszkania organizatora kształcenia: .................................... .................................. ............................... .................................................................... ........................... ..................................................... .............................. ................................ Oświadczenie: Nazwa organizatora kształcenia:................................................................................................. Adres siedziby lub miejsca zamieszkania organizatora kształcenia: ...................................................... ........................................................................................................................................ Imię, nazwisko i funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora kształcenia: ......................... ........................................................................................................................................  Oświadczam, że: 1) dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów są kompletne i zgodne z prawdą; 2) znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności w zakresie ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów, określone w ustawie z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, z późn. zm.). ............................. ......................... .......................... Imię i nazwisko przedstawiciela organizatora kształcenia: .................................................................. Stanowisko/funkcja: ............................................................................................................ .................................. ...................................... ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA Planowany okres prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów: Przedmiot i zakres prowadzonego ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów: Zasadnicze kierunki, zakres tematyczny, teoretyczny i praktyczny i sposoby realizacji: .............................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Przewidywane formy ustawicznego rozwoju zawodowego w ramach realizacji programu kształcenia lekarzy / lekarzy dentystów: Planowane formy ustawicznego rozwoju zawodowego, określone w przepisach dotyczących doskonalenia zawodowego lekarzy i lekarzy dentystów:  ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ZAŁĄCZONE DOKUMENTY: Wystąpienie do okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* o potwierdzenie spełniania warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów Kserokopia uchwały okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* w sprawie potwierdzenia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów Zaświadczenie o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej lub odpis z Krajowego Rejestru Sądowego, jeżeli organizator kształcenia jest przedsiębiorcą Dowód wniesienia opłaty za wpis do rejestru ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA Wniosek zgodny z wymogami formalnymi Wniosek niezgodny z wymogami formalnymi Załączono wszystkie wymagane dokumenty Uwagi / brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu): ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ......................................................................... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA ADNOTACJE DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW PROWADZENIA USTAWICZNEGO ROZWOJU ZAWODOWEGO Potwierdzenie spełnienia warunków prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów: Opinia komisji kształcenia okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej / dyrektora ośrodka kształcenia okręgowej izby lekarskiej* o spełnianiu przez organizatora kształcenia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ . .......................................... ....................................................... Potwierdzenie spełnienia warunków ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów przez okręgową radę lekarską / Naczelną Radę Lekarską:  Uchwała nr .................................. Okręgowej Rady Lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* w .................... z dnia ........................................ w sprawie potwierdzenia spełniania warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów przez .................................................................... ................................ w okresie........................................................... w przedmiocie i zakresie .................... .................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................  ADNOTACJE DOTYCZĄCE WPISU DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH USTAWICZNY ROZWÓJ ZAWODOWY Opinia komisji kształcenia okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej / dyrektora ośrodka kształcenia okręgowej izby lekarskiej*: Wnioskuje o wpis do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów Uznaje, że organizator kształcenia nie spełnia warunków do prowadzenia ustawicznego rozwoju zawodowego lekarzy / lekarzy dentystów i wnioskuje o odmowę wpisu do rejestru Uznaje, że w stosunku do wnioskodawcy mają zastosowanie przepisy określone w art. 19d ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty i wnioskuje o odmowę wpisu do rejestru Uzasadnienie: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ .......................................... .......................................................... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA UCHWAŁĄ PREZYDIUM OKRĘGOWEJ RADY LEKARSKIEJ / NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ* W . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr .................................................... z dnia........................................... podmiot ............................................................................................................................. został wpisany do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wpisano podmiot do rejestru okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* pod nr: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Wydano zaświadczenie o wpisie do rejestru numer  nie został wpisany do rejestru okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej* (uzasadnienie w załączeniu) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ........................................... ........................................ ADNOTACJE DOTYCZĄCE ZMIAN WPISU DO REJESTRU DANYCH O PODMIOCIE ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ---------------------------------- *  WZÓR ZAŚWIADCZENIE O WPISIE DO REJESTRU PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH USTAWICZNY ROZWÓJ ZAWODOWY LEKARZY I LEKARZY DENTYSTÓW PROWADZONEGO PRZEZ OKRĘGOWĄ RADĘ LEKARSKĄ / NACZELNĄ RADĘ LEKARSKĄ* ........................................................................................................................... (nazwa organu prowadzącego rejestr) Na podstawie art. 19b ust. 7 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, późn. zm.) oraz uchwały nr ...................................................... ........................................................................................... z dnia ...................... (nazwa organu prowadzącego rejestr) stwierdza się, że: ........................................................................................................................... (nazwa organizatora kształcenia) prowadzący(-ca) ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy / lekarzy dentystów w okresie ........................... na obszarze .................................................................. ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... (przedmiot, zakres i formy ustawicznego rozwoju zawodowego) został wpisany do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów pod nr ........... . Pieczęć okrągła Sekretarz Prezes okręgowej rady lekarskiej / okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej: Naczelnej Rady Lekarskiej: ---------------------------------- * Niepotrzebne skreślić.  WZÓR INFORMACJA O FORMIE KSZTAŁCENIA PROWADZONEGO PRZEZ ................................................................................................. WYPEŁNIA ORGANIZATOR KSZTAŁCENIA DANE DOTYCZĄCE FORMY KSZTAŁCENIA Nazwa organizatora kształcenia: ................................................................................................. Dane kontaktowe (nr telefonu, adres e-mail): ........................................................................................................................................ Forma kształcenia ustawicznego rozwoju zawodowego: ..................................................................... ........................................................................................................................................ Dane dotyczące kształcenia: Przedmiot kształcenia: ............................................................................................................. ......................................................................................................................................... Informacje o treści kształcenia w dziedzinie medycyny: ..................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Imię i nazwisko kierownika naukowego kształcenia: ........................................................................ Czy treści kształcenia są zgodne z aktualną wiedzą medyczną i są oparte na wiarygodnych danych naukowych: tak nie Termin i miejsce kształcenia: Data rozpoczęcia: ....................................................... Data zakończenia: ......................................................... Nazwa placówki: .................................................................................................................. Ulica i nr domu / nr lokalu: ....................................... Miejscowość: ..........................................  Kierownik naukowy Wykładowca Wykładowca Wykładowca WYPEŁNIA ORGANIZATOR KSZTAŁCENIA Liczba godzin kształcenia w tym: wykłady warsztaty ćwiczenia Określenie grupy lekarzy / lekarzy dentystów, do której adresowane jest kształcenie: ......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Liczba uczestników kształcenia: planowana maksymalna Planowany tryb kształcenia: stacjonarny korespondencyjny zaoczny dzienny wieczorowy jednodniowy dwudniowy cykliczny inny Sposób informowania o kształceniu: ogłoszenie w prasie lekarskiej ogłoszenie w miejscu pracy  Internet zawiadomienie imienne inne Tak: leków sprzętu medycznego innych – w jakiej formie: Czy regulamin kształcenia dopuszcza prezentowane przez sponsora treści reklamowe lub promocyjne w materiałach dydaktycznych lub w czasie trwania kształcenia: Nie Sprawdzian wiedzy nabytej – sposób sprawdzenia uczestnictwa w kształceniu i jego zakończenia – podać metodę, rodzaj udokumentowania: .......................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Rodzaj dokumentu potwierdzający zaliczenie kształcenia: zaświadczenie dyplom inne Uprawnienie do udzielania świadczeń zdrowotnych w przypadku prowadzenia zajęć praktycznych z udziałem pacjenta: Wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą Numer wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą - Wpis do rejestru praktyk lekarskich Numer wpisu do rejestru praktyk lekarskich - - - Umowa najmu/podnajmu/użyczenia/dzierżawy/użytkowania praktyki lekarskiej / podmiotu wykonującego działalność leczniczą na okres do dnia ...................... Prawo wykonywania zawodu i specjalizacja osób prowadzących kształcenie praktyczne z udziałem pacjenta – lista stałych wykładowców: Imię i nazwisko Nr prawa Specjalizacja wykonywania zawodu Wysokość opłaty za udział w kształceniu: Wysokość opłaty za udział w kształceniu PLN Całkowity udział finansowy uczestników PLN  WYPEŁNIA ORGANIZATOR KSZTAŁCENIA Imię i nazwisko przedstawiciela organizatora kształcenia: ............................................................... Stanowisko/funkcja: ............................................................................................................. ................................... ..................................... Dane dotyczące wpisu organizatora kształcenia do rejestru innej okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej: Data ....................................... Nr wpisu ............................. do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów Okręgowej Rady Lekarskiej w ........................... / Naczelnej Rady Lekarskiej* (właściwej dla organizatora kształcenia) Załączone dokumenty: Szczegółowy program kształcenia Wzór dokumentu potwierdzającego ukończenie kształcenia Regulamin kształcenia Dokumenty potwierdzające uprawnienia do udzielania świadczeń zdrowotnych Dokumenty potwierdzające kwalifikacje Zaświadczenie o wpisie do rejestru w przypadku, o którym kierownika naukowego i wykładowców mowa w art. 19c ust. 1a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. Uwagi / brakujące dokumenty (uzasadnienie w załączeniu) .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. ............................................................................. ( o zawodach lekarza i lekarza dentysty WYPEŁNIA OKRĘGOWA RADA LEKARSKA / NACZELNA RADA LEKARSKA Informacja zgodna z wymogami formalnymi Informacja niezgodna z wymogami formalnymi Załączono wszystkie wymagane dokumenty Opinia komisji kształcenia okręgowej rady lekarskiej / Naczelnej Rady Lekarskiej / dyrektora ośrodka kształcenia okręgowej izby lekarskiej*:  Akceptuję złożoną informację o planowanej formie ustawicznego rozwoju zawodowego i potwierdzam wpisanie jej do rejestru podmiotów prowadzących ustawiczny rozwój zawodowy lekarzy i lekarzy dentystów przez organizatora kształcenia wpisanego do rejestru Okręgowej Rady Lekarskiej w ............................................ / Naczelnej Rady Lekarskiej*, nr wpisu............................ . Nie akceptuję złożonej informacji o planowanej formie ustawicznego rozwoju zawodowego. Uzasadnienie: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................... .............................................................. Wpisano informację o formie kształcenia do rejestru okręgowej rady lekarskiej pod nr .................................... ........................................... ............................................. Uwagi: ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... *Niepotrzebne skreślić.  WYKAZ NUMERÓW KODOWYCH OKRĘGOWYCH RAD LEKARSKICH I NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ 50 – Okręgowa Rada Lekarska w Białymstoku 51 – Okręgowa Rada Lekarska w Bielsku-Białej 52 – Okręgowa Rada Lekarska w Bydgoszczy 53 – Okręgowa Rada Lekarska w Gdańsku 54 – Okręgowa Rada Lekarska w Gorzowie Wielkopolskim 55 – Okręgowa Rada Lekarska w Katowicach 56 – Okręgowa Rada Lekarska w Kielcach 57 – Okręgowa Rada Lekarska w Krakowie 58 – Okręgowa Rada Lekarska w Lublinie 59 – Okręgowa Rada Lekarska w Łodzi 60 – Okręgowa Rada Lekarska w Olsztynie 61 – Okręgowa Rada Lekarska w Opolu 62 – Okręgowa Rada Lekarska w Płocku 63 – Okręgowa Rada Lekarska w Poznaniu 64 – Okręgowa Rada Lekarska w Rzeszowie 65 – Okręgowa Rada Lekarska w Szczecinie 66 – Okręgowa Rada Lekarska w Tarnowie 67 – Okręgowa Rada Lekarska w Toruniu 68 – Okręgowa Rada Lekarska w Warszawie 69 – Dolnośląska Rada Lekarska we Wrocławiu 70 – Okręgowa Rada Lekarska w Zielonej Górze 72 – Wojskowa Rada Lekarska 74 – Okręgowa Rada Lekarska w Koszalinie 75 – Okręgowa Rada Lekarska w Częstochowie 80 – Naczelna Rada Lekarska