Załącznik

 WZÓR Ilość Uwagi ZAPOTRZEBOWANIE ZBIORCZE NA PRODUKTY LECZNICZE, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO LUB WYROBY MEDYCZNE Lp. Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania Dane osoby upoważnionej do odbioru ............................................... .............................................................................. (podpis i pieczątka osoby wykonującej zawód medyczny uprawnionej do wystawiania zapotrzebowania, pełniącej służbę lub zatrudnionej w podmiocie leczniczym) ............................................................................. (data oraz pieczątka i podpis osoby przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji)  WZÓR Ilość Sposób Uwagi dawkowania ZAPOTRZEBOWANIE IMIENNE NA PRODUKTY LECZNICZE, ŚRODKI SPOŻYWCZE SPECJALNEGO PRZEZNACZENIA ŻYWIENIOWEGO LUB WYROBY MEDYCZNE Lp. Nazwa produktu leczniczego, środka spożywczego specjalnego przeznaczenia żywieniowego lub wyrobu medycznego; dawka; postać farmaceutyczna; wielkość opakowania Dane osoby upoważnionej do odbioru ............................................... .............................................................................. (podpis i pieczątka osoby wykonującej zawód medyczny uprawnionej do wystawiania zapotrzebowania, pełniącej służbę lub zatrudnionej w podmiocie leczniczym) ............................................................................. (data oraz pieczątka i podpis osoby przyjmującej zapotrzebowanie do realizacji)