Załącznik

 WZÓR OŚWIADCZENIE MIESZKANIOWE ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że: 1. Od dnia ...................................................... nie posiadam lokalu mieszkalnego położonego w miejscu pełnienia służby bądź w miejscowości pobliskiej oraz mój małżonek nie posiada lokalu mieszkalnego w miejscu pełnienia przeze mnie służby bądź w miejscowości pobliskiej. 2. Zameldowanie na pobyt stały posiadam w ........................................................................................................................ przy ul. ............................................................................................................................................................................. . 3. Przed dniem przeniesienia zamieszkiwałem/zamieszkiwałam w .................................................................................... przy ul. ............................................................................................................................................................................. . 4. Od dnia ...................................................... zamieszkuję w ............................................................................................... przy ul. ................................................................................................................................................................................ w lokalu stanowiącym własność ...................................................................................................................................... . 5. Dojazd od miejsca zamieszkania, o którym mowa w pkt 3 oświadczenia mieszkaniowego, do miejsca pełnienia służby jest dojazdem znacznie utrudnionym – w rozumieniu art. 168 ust. 3 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2019 r. poz. 768, z późn. zm.).  Uzasadnienie: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 6. Członkami mojej rodziny są: – małżonek, – dzieci, – moi rodzice i rodzice mojego małżonka. 7. Przenoszę się sam(a)/ z następującymi członkami rodziny: – małżonek, – dzieci w liczbie osób ............................................, – moi rodzice i rodzice mojego małżonka w liczbie osób ............................................ . 8. Zamieszkujący ze mną członkowie rodziny – będący funkcjonariuszami Służby Celno-Skarbowej – pobierają / nie pobie- rają równoważnik pieniężny / równoważnika pieniężnego za brak lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej. 9. Nie zrzekłem(-łam) się / Zrzekłem(-łam) się i nie utraciłem(-łam) / utraciłem(-łam) prawa do zajmowanego dotych- czas lokalu mieszkalnego albo kwatery tymczasowej. 10. Nie odmówiłem(-łam) / Odmówiłem(-łam) przyjęcia lokalu mieszkalnego, który odpowiadał przysługującym mi normom, albo kwatery tymczasowej, jeżeli lokal mieszkalny albo tymczasowa kwatera znajdowały się w należytym stanie technicznym i sanitarnym. 11. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. Jednocześnie zobowiązuję się poinformować kierownika jednostki organizacyjnej, do której zostałem przeniesiony, o każdej zmianie mającej wpływ na uprawnienie do równoważnika pieniężnego. ..................................................................