Załącznik

 WZÓR WNIOSKÓW O USTALENIE PRAWA DO REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJ LUB WYRÓWNANIA DO WYSOKOŚCI REKOMPENSATY PIENIĘŻNEJ .........................................., dnia ........................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Komendant Wojewódzki Państwowej Straży Pożarnej w ................................................................. za pośrednictwem Komendanta Powiatowego (Miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej w .................................................................. Wniosek Na podstawie art. 14 ust. 1 / art. 14 ust. 4* ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych (Dz. U. z 2024 r. poz. 233) wnoszę o wypłatę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej* za czas niezdolności do pracy spowodowanej uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku w związku z działaniem ratowniczym / akcją ratowniczą / szkoleniem / ćwiczeniem* zewidencjonowanymi w Systemie Wspomagania Decyzji Państwowej Straży Pożarnej, o którym mowa w art. 14g ust. 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2024 r. poz. 275 i 1222). Oświadczam, zgodnie z ustaleniami zawartymi w protokole powypadkowym nr ......................... z dnia ......................................, stanowiącym załącznik do wniosku, że w dniu ......................................... o godz. ................ uległem/uległam* wypadkowi podczas udziału w działaniu ratowniczym / akcji ratowniczej / szkoleniu / ćwiczeniu*.  Czas niezdolności do pracy, za który nie zachowałem/zachowałam* prawa do wynagrodzenia / zasiłku chorobowego / świadczenia rehabilitacyjnego*, obejmuje okres od dnia ........................................ do dnia ........................................**, co znajduje potwierdzenie w załączonym zaświadczeniu lekarskim albo jego kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. Oświadczam, że informacje podane we wniosku są prawdziwe, co potwierdzają załączone dokumenty. Ponadto wnoszę, aby korespondencję dotyczącą wniosku kierować na wskazany adres zamiesz- kania / adres do korespondencji*. Należną kwotę rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*: 1) proszę przelać na mój rachunek płatniczy nr ........................................................ prowadzony przez .......................................................................................................................................; 2) odbiorę osobiście w kasie podmiotu*. .................................................................. Załączniki: 1. protokół powypadkowy; 2. zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres niezdolności do pracy albo jego kopia poświadczona za zgodność z oryginałem; 3. zaświadczenie organu właściwego w sprawach ubezpieczeń społecznych o wysokości wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego lub zaświadczenie pracodawcy o wysokości utraconego wynagrodzenia za okres niezdolności do pracy w przypadku wniosku o wypłatę wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przyznania rekompensaty pieniężnej / wyrównania do wysokości rekompensaty pieniężnej*, o której mowa w art. 14 ust. 1 / art. 14 ust. 4* ustawy z dnia 17 grudnia 2021 r. o ochotniczych strażach pożarnych, w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia wniosku. .....................................................