Załącznik

WZÓR Wniosek o przyznanie nagrody rocznej za rok ...... ................................................................. ....................................... ................................................................. .................................................................. .................................................................. 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego: ................................................................................................................................................................................. 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego: ................................................................................................................................................................................. 3. Data objęcia przez uprawnionego zajmowanego stanowiska: ................................................................................................................................................................................. 4. Wysokość przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia uprawnionego w roku obrotowym, podana kwotowo oraz jako wielokrotność przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w sektorze przedsiębiorstw ogłoszonego przez Prezesa GUS, w czwartym kwartale roku poprzedniego, bez wypłat nagród z zysku: ................................................................................................................................................................................. 5. Proponowana wysokość nagrody rocznej podana kwotowo oraz jako wielokrotność przeciętnego miesięcznego wyna- grodzenia uprawnionego: ................................................................................................................................................................................. 6. Uzasadnienie wniosku, z uwzględnieniem warunków określonych w art. 10 ust. 4 ustawy z dnia 3 marca 2000 r. o wynagra- dzaniu osób kierujących niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. z 2019 r. poz. 2136) i § 3 rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 24 maja 2021 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi (Dz. U. poz. 978): ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... 7. Opis wpływu wypłaty nagrody rocznej na sytuację finansową podmiotu prawnego: ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... 8. Załączniki, o których mowa w § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Aktywów Państwowych z dnia 24 maja 2021 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami prawnymi: 1) ........................................; 2) ........................................; 3) .......................................... ........................................................................