Załącznik

 WZÓR WNIOSEK o przyznanie nagrody rocznej ......................................., dnia ............................ ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ................................................................... 1. Imię (imiona) i nazwisko uprawnionego: ............................................................................................................................................................................................ 2. Stanowisko zajmowane przez uprawnionego: ............................................................................................................................................................................................ 3. Data objęcia stanowiska: ................................................................................................................................................... 4. Wysokość przeciętnego wynagrodzenia uprawnionego za okres wnioskowanej nagrody: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 5. Proponowana wysokość nagrody wraz z jej uzasadnieniem: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 6. Informacja o wpływie wypłaty ww. nagrody na sytuację finansową podmiotu prawnego: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ 7. Dokumenty dołączone do wniosku (zgodnie z § 5 ust. 2 rozporządzenia Ministra Administracji i Cyfryzacji z dnia 15 października 2013 r. w sprawie przyznawania nagrody rocznej osobom kierującym niektórymi podmiotami praw- nymi (Dz. U. poz. 1260)): ............................................................................................................................................................................................ ..........................................................