Załącznik

 WZÓR OŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE ODBYCIE PRAKTYKI ZAWODOWEJ Ja, niżej podpisany(-na), ............................................................................................................, zamieszkały(-ła) ......................................................................................................................, legitymujący(-ca) się dowodem osobistym ....................................................................................... lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość* ........................................................................, pełniący(-ca) samodzielną funkcję techniczną projektanta/kierownika budowy/kierownika robót* .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................., oświadczam, że: 1) Pan/Pani ........................................................................... ubiegający(-ca) się o uprawnienia budowlane ....................................................................................................................................... legitymujący(-ca) się dowodem osobistym .................................................................................... lub innym dokumentem potwierdzającym tożsamość* ..................................................................... uczestniczył(a) w pracach projektowych lub pełnił(a) funkcję techniczną na budowie zgodnie ze zbiorczym zestawieniem odbytej praktyki zawodowej stanowiącym załącznik do niniejszego oświadczenia; 2) posiadam uprawnienia budowlane ........................................................................................................................... ....................................................................................................................................... nr .............................. z dnia ........................................ wydane przez ...................................................................;  3) jestem członkiem ............................................................................ Okręgowej Izby Architektów/Inżynierów Budownictwa w ....................................................... o numerze ewidencyjnym .................................... i posiadam wymagane ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej. Jednocześnie oświadczam, że niniejsza praktyka była odbywana pod moim patronatem zgodnie z art. 14 ust. 4b ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (Dz. U. z 2018 r. poz. 1202, z późn. zm.): tak/nie*. Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. ........................................................... Załączniki: 1) zbiorcze zestawienie odbytej praktyki zawodowej; 2) decyzja w sprawie nadania uprawnień budowlanych do pełnienia samodzielnej funkcji technicznej w budo- wnictwie; 3) zaświadczenie o członkostwie w izbie samorządu zawodowego.  osoby kierującej praktyką kierującej praktyką oraz Imię i nazwisko osoby budowlanych. Funkcja (projektant/kierownik pełniona na obiekcie numer uprawnień Załącznik (np. etat, część etatu, umowa: Forma odbywania praktyki Pełniona funkcja techniczna (przy projektowaniu lub na zlecenie, o dzieło, inna). budowie) odbywającego praktykę (charakter ZBIORCZE ZESTAWIENIE ODBYTEJ PRAKTYKI ZAWODOWEJ - przy sporządzaniu projektów / na budowie Łączna liczba tygodni odbytej praktyki zawodowej Czas praktyki (dd/mm/rrrr) od – do wnioskowanej specjalności uprawnień budowlanych, Nazwa zadania/obiektu wraz z określeniem rodzaju, charakterystycznych parametrów technicznych bądź adres inwestycji i nazwa inwestora. Imię i nazwisko użytkowych danego obiektu, odpowiednich do przeznaczenia, konstrukcji danego obiektu, powierzchni całkowitej oraz innych Lp. budowy/kierownik robót). Podpis wykonywanych czynności) projektanta lub kierownika budowy/kierownika robót. Numer decyzji o pozwoleniu na budowę, jeżeli była wydana  WYKAZ KIERUNKÓW STUDIÓW ODPOWIEDNICH LUB POKREWNYCH DLA DANEJ SPECJALNOŚCI Kierunki studiów Specjalność uprawnień Lp. odpowiednie budowlanych dla danej specjalności architektoniczna bez architektura lub ograniczeń architektura i urbanistyka architektoniczna architektura lub w ograniczonym zakresie architektura i urbanistyka konstrukcyjno-budowlana Kierunki studiów pokrewne dla danej specjalności - kierunek studiów w zakresie budownictwa kierunek studiów w zakresie budownictwa bez ograniczeń konstrukcyjno-budowlana kierunek studiów w ograniczonym zakresie w zakresie budownictwa inżynieryjna mostowa - architektura lub architektura i urbanistyka, kierunki studiów w zakresie: - inżynierii środowiska, - budownictwa hydrotechnicznego, - inżynierii i gospodarki wodnej, - melioracji kierunek studiów w zakresie budownictwa inżynieryjna drogowa - kierunek studiów w zakresie budownictwa inżynieryjna kolejowa kierunki studiów w zakresie: w zakresie kolejowych - budownictwa, obiektów budowlanych - transportu inżynieryjna kolejowa kierunki studiów w zakresie sterowania w zakresie: ruchem kolejowym - transportu, - elektrotechniki inżynieryjna kierunki studiów hydrotechniczna w zakresie: - budownictwa hydrotechnicznego, - inżynierii i gospodarki wodnej, - melioracji, - budownictwa, - inżynierii środowiska, umożliwiające uzyskanie wiedzy - - kierunki studiów w zakresie: - automatyki i robotyki, umożliwiające uzyskanie wiedzy i umiejętności w zakresie automatyki lub komputerowych systemów sterowania, - elektroenergetyki, umożliwiające uzyskanie wiedzy i umiejętności w zakresie sterowania ruchem - i umiejętności w zakresie inżynierii wodnej lub inżynierii sanitarnej i wodnej  inżynieryjna wyburzeniowa kierunki studiów w zakresie: - budownictwa, - górnictwa lub geologii, umożliwiające uzyskanie wiedzy - i umiejętności w zakresie eksploatacji złóż, - inżynierii wojskowej instalacyjna w zakresie kierunki studiów w zakresie: sieci, instalacji i urządzeń - telekomunikacji, telekomunikacyjnych bez - elektrotechniki lub ograniczeń - elektroniki lub elektroniki i telekomunikacji, umożliwiające uzyskanie wiedzy i umiejętności w zakresie telekomunikacji, - miernictwa elektrycznego i telekomunikacji instalacyjna w zakresie kierunki studiów w zakresie: sieci, instalacji i urządzeń - telekomunikacji, telekomunikacyjnych - elektrotechniki lub w ograniczonym zakresie kierunki studiów w zakresie: - informatyki, - miernictwa elektrycznego elektroniki lub elektroniki i telekomunikacji, umożliwiające uzyskanie wiedzy i programowania sterowników, i umiejętności w zakresie telekomunikacji, - miernictwa elektrycznego i telekomunikacji instalacyjna w zakresie kierunki studiów sieci, instalacji i urządzeń w zakresie: cieplnych, wentylacyjnych, - energetyki, gazowych, wodociągowych - inżynierii środowiska, i kanalizacyjnych bez - inżynierii naftowej lub ograniczeń gazowniczej, - wiertnictwa nafty i gazu instalacyjna w zakresie kierunki studiów sieci, instalacji i urządzeń w zakresie: cieplnych, wentylacyjnych, - energetyki, gazowych, wodociągowych - inżynierii środowiska, i kanalizacyjnych - inżynierii naftowej lub w ograniczonym zakresie gazowniczej, - wiertnictwa nafty i gazu instalacyjna w zakresie kierunki studiów sieci, instalacji i urządzeń w zakresie: elektrycznych - elektrotechniki, i elektroenergetycznych bez - inżynierii elektrycznej, ograniczeń - elektroenergetyki instalacyjna w zakresie kierunki studiów sieci, instalacji i urządzeń w zakresie: elektrycznych - elektrotechniki, i elektroenergetycznych - inżynierii elektrycznej, w ograniczonym zakresie - elektroenergetyki - inżynierii elektrycznej, - elektrotechniki - kierunki studiów w zakresie budownictwa - kierunki studiów w zakresie: - energetyki, - elektroniki, - elektroniki i telekomunikacji, - transportu, umożliwiające uzyskanie wiedzy i umiejętności w zakresie sterowania ruchem w transporcie lub zabezpieczenia ruchu pociągów, - elektrycznego transportu szynowego, - miernictwa elektrycznego programowania sterowników, - automatyki i robotyki  WYKAZ ZAWODÓW ZWIĄZANYCH Z BUDOWNICTWEM Specjalność uprawnień Lp. budowlanych architektoniczna konstrukcyjno-budowlana inżynieryjna mostowa inżynieryjna drogowa inżynieryjna kolejowa w zakresie kolejowych obiektów budowlanych inżynieryjna kolejowa w zakresie sterowania ruchem kolejowym inżynieryjna hydrotechniczna inżynieryjna wyburzeniowa - instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń telekomunikacyjnych instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Zawody związane z budownictwem technik architekt - technik budownictwa, - murarz, - murarz-tynkarz, - cieśla - technik drogownictwa, - technik dróg i mostów kolejowych, - technik budowy dróg, - technik budownictwa kolejowego, - technik budownictwa - technik drogownictwa, - technik dróg kolejowych i obiektów inżynieryjnych, - technik dróg i mostów kolejowych, - technik budowy dróg, - technik budownictwa kolejowego, - technik budownictwa - technik dróg i mostów kolejowych, - technik dróg kolejowych i obiektów inżynieryjnych, - technik budownictwa kolejowego, - technik budownictwa - technik elektryk urządzeń zabezpieczenia i sterowania ruchem kolejowym, - technik transportu kolejowego, - technik automatyk sterowania ruchem kolejowym - technik budownictwa, - technik inżynierii środowiska i melioracji, - technik budownictwa wodnego, - technik melioracji wodnych, - technik budownictwa wodnomelioracyjnego technik telekomunikacji - technik inżynierii sanitarnej, - monter sieci i instalacji sanitarnych, - monter budownictwa wodnego, - monter sieci, instalacji i urządzeń sanitarnych, - technik urządzeń sanitarnych, - technik energetyk, - technik inżynierii środowiska i melioracji, - technik gazownictwa, - monter instalacji gazowych, - monter sieci gazowych, - monter sieci cieplnych, - monter sieci wodnych i kanalizacyjnych, - monter sieci i instalacji urządzeń sanitarnych - technik elektryk, - technik elektroenergetyk transportu szynowego, - technik elektryk kolejowych sieci elektroenergetycznych, - elektryk  WYKAZ SPECJALIZACJI TECHNICZNO-BUDOWLANYCH WYODRĘBNIONYCH W SPECJALNOŚCIACH BUDOWLANYCH Specjalność uprawnień Lp. budowlanych konstrukcyjno-budowlana inżynieryjna hydrotechniczna instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń cieplnych, wentylacyjnych, gazowych, wodociągowych i kanalizacyjnych instalacyjna w zakresie sieci, instalacji i urządzeń elektrycznych i elektroenergetycznych Specjalizacja techniczno-budowlana do projektowania lub kierowania robotami budowlanymi - geotechnika, - obiekty budowlane budownictwa ogólnego, - obiekty budowlane budownictwa przemysłowego, - obiekty budowlane na terenach wpływów górniczych, - budowle wysokościowe, - rusztowania i deskowania wielofunkcyjne - śródlądowe budowle hydrotechniczne, - morskie budowle hydrotechniczne, - obiekty budowlane oczyszczalni wody i ścieków, - melioracje wodne - sieci, instalacje i urządzenia cieplne i wentylacyjne i klimatyzacyjne, - sieci, instalacje i urządzenia gazowe, - sieci, instalacje i urządzenia wodociągowe i kanalizacyjne - sieci, instalacje i urządzenia elektryczne i elektroenergetyczne powyżej 45 kV, - sieci, instalacje i urządzenia elektryczne i elektroenergetyczne w elektrowniach jądrowych, - trakcje elektryczne