Załącznik

WZÓR ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ....................................................... Do .............................................................................. .............................................................................. .............................................................................. WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO / KWATERY TYMCZASOWEJ* 1. Proszę o przydzielenie lokalu mieszkalnego / kwatery tymczasowej* ...................................................................................................................................................................................................., z uwzględnieniem prawa do zamieszkania następujących osób: 1) ..........................................................................................................................................................................................., 2) ..........................................................................................................................................................................................., 3) ..........................................................................................................................................................................................., 4) ............................................................................................................................................................................................ 2. Dane o zajmowanym lokalu mieszkalnym: 1) przez wnioskodawcę: adres lokalu: ......................................................................................................................................................................, tytuł prawny do lokalu (domu) posiada: ..........................................................................................................................., pozostałe osoby zamieszkałe w lokalu: ............................................................................................................................. ..........................................................................................................................................................................................., mieszkanie (dom) jest*: – w dyspozycji jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, – komunalne, – spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), – stanowi odrębną nieruchomość, – inne (podać jakie) ..........................................................................................................................................................; 2) przez małżonka: adres lokalu: ......................................................................................................................................................................, tytuł prawny do lokalu (domu) posiada: ............................................................................................................................, mieszkanie (dom) jest*: – w dyspozycji jednostki organizacyjnej Służby Więziennej, – komunalne, – spółdzielcze (lokatorskie, własnościowe), – stanowi odrębną nieruchomość, – inne (podać jakie) ......................................................................................................................................................... 3. Do jakich innych lokali mieszkalnych (domów) wnioskodawca lub małżonek posiada tytuł prawny? ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 4. Czy wnioskodawca lub małżonek posiadał tytuł prawny do lokalu mieszkalnego (domu), który następnie utracił lub którego się zrzekł? ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 5. Czy wnioskodawca otrzymał pomoc finansową na uzyskanie lokalu mieszkalnego (jeżeli tak, to w jakiej jednostce organizacyjnej Służby Więziennej, kiedy i w jakiej wysokości)? ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 6. Informacje dodatkowe (podać dodatkowe dane istotne dla sprawy, niewymienione wyżej): ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... 7. Uzasadnienie wniosku: ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ......................................................... Adnotacje komórki kadrowej: Pan(i) ......................................................................................................., funkcjonariusz w służbie stałej/przygotowawczej*, mianowany(-na) dnia .........................................................., pełniący(-ca) służbę w ................................................................, zajmujący(-ca) stanowisko przewidziane etatem dla ................................................................................................................, decyzją nr .......................................... z dnia ................................................... został(a) delegowany(-na)/przeniesiony(-na)* do ..................................................................................... na okres od ....................................... do ......................................... ..........................................................