Załącznik

 WZÓR PROTOKÓŁ przeprowadzenia badania na obecnośd substancji psychoaktywnej w organizmie skazanego(-nej) przy użyciu metod niewymagających badania laboratoryjnego 1. Dane funkcjonariusza podejmującego decyzję o przeprowadzeniu badania: .................................................................................................................................................................... (numer służbowy funkcjonariusza podejmującego decyzję o przeprowadzeniu badania) 2. Dane identyfikacyjne funkcjonariuszy przeprowadzających badanie: .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... (numery służbowe funkcjonariuszy przeprowadzających badanie) 3. Czas i miejsce przeprowadzonego badania: .................................................................................................................................................................... 4. Imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia skazanego(-nej), wobec którego (której) podjęto decyzję o przeprowadzeniu badania: .................................................................................................................................................................... 5. Okoliczności podjęcia decyzji o badaniu: ........................................................................................ .................................................................................................................................................................... 6. Rodzaj przeprowadzonego badania: ............................................................................................... .................................................................................................................................................................... 7. Wyniki badania: .................................................................................................................................. 8. Uwagi lub zastrzeżenia skazanego(-nej): ........................................................................................ .................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................  Załączniki: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................  WZÓR PROTOKÓŁ pobrania próbki moczu i przeprowadzenia badania laboratoryjnego na obecnośd substancji psychoaktywnej w organizmie skazanego(-nej) 1. Imię i nazwisko, imię ojca, data urodzenia skazanego(-nej): .................................................................................................................................................................... 2. Opis objawów i okoliczności uzasadniających podejrzenie użycia substancji psychoaktywnej: ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 3. Przyczyna pobrania próbki moczu do badao laboratoryjnych: .................................................. ................................................................................................................................................................... 4. Oświadczenie skazanego(-nej) o chorobach: .............................................................................. i przyjmowanych lekach: ................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... 5. Data i godzina stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2: ............................................................................................................................................................... 6. Miejsce stwierdzenia objawów i okoliczności, o których mowa w pkt 2: .................................................................................................................................................................... 7. Data i godzina pobrania próbki moczu: .................................................................................................................................................................... 8. Uwagi lub zastrzeżenia skazanego(-nej) do pobrania próbki moczu: ......................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 9. Miejsce przeprowadzenia badania próbki moczu: ................................................................................................................................................................  10. Wyniki badania próbki moczu: ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Załączniki: ............................................................................................ ............................................................................................ ............................................................................................ .............................................................................................................. ................................................................