Załącznik

 WZÓR Protokół przeprowadzenia badania na obecność substancji psychoaktywnej w organizmie nieletniego przy użyciu metod niewymagających badania laboratoryjnego ................................................................................ ................................................................................ ............................................................................ ... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Badanie przeprowadzono w związku z [...] przyjęciem nieletniego/nieletniej do młodzieżowego ośrodka wychowawczego, okręgowego ośrodka wychowawczego / zakładu leczniczego / zakładu poprawczego / schroniska dla nieletnich [...] ............................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Przeprowadzono badanie ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................  Wyniki badania ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Nieletni/nieletnia oświadczył(a) ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Uwagi lub zastrzeżenia nieletniego/nieletniej, przeprowadzającego badanie, osoby obecnej podczas badania – dotyczące przeprowadzonego badania ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... O poddaniu nieletniego/nieletniej badaniu i jego wynikach zawiadomiono ................................................................................ Nieletniego/nieletnią pouczono o prawie, terminie i sposobie żądania weryfikacji wyników badania potwierdzającego obecność substancji psychoaktywnej w organizmie – za pomocą badania laboratoryjnego Nieletni/nieletnia: [...] żąda weryfikacji wyników badania za pomocą badania laboratoryjnego [...] nie żąda weryfikacji wyników badania za pomocą badania laboratoryjnego Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................  Nieletni/nieletnia [...] żąda doręczenia kopii protokołu [...] nie żąda doręczenia kopii protokołu Zakończono ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Kopię protokołu otrzymałem/otrzymałam ................................................................................  WZÓR Protokół przeprowadzenia badania laboratoryjnego moczu na obecność substancji psychoaktywnej w organizmie nieletniego ................................................................................ ............................................................................ ... ................................................................................ ................................................................................ Pobranie moczu ................................................................................ ................................................................................ Nieletni/nieletnia oświadczył(a), że choruje ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Przeprowadzono badanie ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Wyniki badania ................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................  Uwagi lub zastrzeżenia nieletniego/nieletniej, przeprowadzającego pobranie moczu, przeprowadzającego badanie laboratoryjne – dotyczące pobrania moczu / przeprowa- dzonego badania ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................  WZÓR Protokół przeprowadzenia badania laboratoryjnego krwi na obecność substancji psychoaktywnej w organizmie nieletniego ................................................................................ ............................................................................ ... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................ Nieletni/nieletnia oświadczył(a), że choruje ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Pobranie krwi [...] odstąpiono od pobrania krwi ................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... [...] przystąpiono do pobrania krwi ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................  Przeprowadzono badanie ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Wyniki badania ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Uwagi lub zastrzeżenia nieletniego/nieletniej, pobierającego krew, przeprowadzającego badanie laboratoryjne, osoby obecnej podczas pobrania krwi – dotyczące pobrania krwi / przeprowadzonego badania ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Do protokołu załączono ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................  ................................................................................ ................................................................................ ................................................................................