Załącznik

 WZÓR POTWIERDZENIE PRZEKAZANIA KWOTY PIENIĘŻNEJ STANOWIĄCEJ RÓWNOWARTOŚĆ KWOTY WPŁACONEJ PRZEZ OSOBĘ TRZECIĄ Konsul Rzeczypospolitej Polskiej w ...................................................................... przekazał ..................................................................................................... dnia ............................................... kwotę ..................................................... przeliczoną według kursu ...................... z dnia ................................................ Informacja o formie przekazania kwoty pieniężnej: 1) dokonano wpłaty w kasie / na rachunek .......................................................... (w załączeniu potwierdzenie wpłaty); 2) przekazano osobiście: Potwierdzam otrzymanie kwoty ......................... .................................. ...................................................... 3) ze względu na brak możliwości przekazania kwoty zwrócono ją na rachunek bankowy .............................................................................................................. nr ................................................................... (w załączeniu potwierdzenie wpłaty). ................................ .................................................. ........................................