Załącznik

 WZÓR IMIENNEGO UPOWAŻNIENIA  (miejsce i data wystawienia) ........................................................... (pieczęć Biura Nadzoru Wewnętrznego) UPOWAŻNIENIE NR .... Na podstawie art. 11t ust. 3 ustawy z dnia 21 czerwca 1996 r. o szczególnych formach sprawowania nadzoru przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz. U. poz. 491, z późn. zm.) Upoważniam ............................................ .................................................. (imię i nazwisko inspektora (nr legitymacji służbowej) Biura Nadzoru Wewnętrznego) do dostępu do informacji posiadanych przez .................................................................................................................................... (nazwa podmiotu zobowiązanego do przekazania informacji, o których mowa w art. 11t ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 1996 r. o szczególnych formach sprawowania nadzoru przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych) Upoważnienie jest ważne jedynie przy równoczesnym okazaniu przez inspektora Biura Nadzoru Wewnętrznego legitymacji służbowej wraz z wkładką do tej legitymacji. Ważność upoważnienia upływa z dniem .............................. .  (imienna pieczęć i czytelny podpis Inspektora Nadzoru Wewnętrznego)