WZÓR Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 10 grudnia 2021 r. (poz. 2325) Informacje dotyczące kwoty funduszy własnych spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, o których mowa w art. 97a ust. 6 pkt 1 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji (Dz. U. z 2020 r. poz. 842, z późn. zm.), oraz kwoty zobowiązań kwalifikowalnych spełniających warunki określone w art. 97a ust. 6 pkt 2 i ust. 7 tej ustawy Identyfikator wyróżniający kasę (numer nadany przez Komisję Nadzoru Finansowego): ......................... Nazwa kasy: ......................... ZOBOWIĄZANIA KWALIFIKOWALNE Zobowiązania podlegające zaspokojeniu w postępowaniu upadłościowym w ramach kategorii szóstej, zgodnie z art. 440 ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. – Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 1228, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą Prawo upadłościowe” Zobowiązania podporządkowane (nieujęte jako fundusze własne) Zobowiązania spełniające warunki, o których mowa w art. 97a ust. 6 pkt 2 ustawy z dnia 10 czerwca 2016 r. o Bankowym Funduszu Gwarancyjnym, systemie gwarantowania depozytów oraz przymusowej restrukturyzacji (Dz. U. z 2020 r. poz. 842, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą o BFG”, inne niż wskazane w wierszu 0020 i 0030 FUNDUSZE WŁASNE Fundusz udziałowy udziały obowiązkowe udziały nadobowiązkowe w tym: udziały nadobowiązkowe objęte przez Krajową Spółdzielczą Kasę Oszczędnościowo-Kredytową, zwaną dalej „Kasą Krajową” Fundusz zasobowy Zobowiązania podporządkowane otrzymane z funduszu stabilizacyjnego, Bankowego Funduszu Gwarancyjnego i innych źródeł, pomniejszone o kwotę z tytułu 20% amortyzacji na koniec każdego roku w ciągu ostatnich 5 lat trwania umowy zobowiązania Kwota funduszy własnych i zobowiązań kwalifikowalnych [0,00 zł] suma wierszy 0020−0040 suma wierszy 0060, 0100, 0110, 0120, 0130, 0140, 0150, 0160, 0170, 0180, 0190 Wyszarzone pozycje opisane jako „suma wierszy ...” albo „suma kolumn ...” w tym i w kolejnych wzorach tabel będą sumowane automatycznie i nie wymagają wypełniania przez kasy. Dodatkowa kwota odpowiedzialności członków kasy Strata z lat ubiegłych, w trakcie zatwierdzania i bieżącego okresu (-) Inne pomniejszenia funduszy własnych kasy określone na podstawie odrębnych przepisów (-) Fundusz z aktualizacji wyceny rzeczowych aktywów trwałych Niezrealizowane zyski na instrumentach dłużnych i kapitałowych Niezrealizowane straty na instrumentach dłużnych i kapitałowych (-) Zaangażowania kapitałowe kasy w instytucje finansowe, instytucje kredytowe, banki krajowe, banki zagraniczne, zakłady ubezpieczeń i zakłady reasekuracji oraz kasy (-) Brakująca kwota odpisów aktualizujących (-) Data sporządzenia informacji: ............................................. Imię, nazwisko i stanowisko osoby sporządzającej: ............................................. Służbowy adres poczty elektronicznej: ............................................. Numer telefonu służbowego: ............................................. Ogółem [0,00 zł] kolumn suma Informacje o funduszach własnych oraz zobowiązaniach dotyczące spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej w podziale na grupy wierzycieli uwzględniające terminy zapadalności nienotowane suma wierszy w systemie 0020, 0030, obrotu [0,00 zł] Inne, suma wierszy w systemie notowane 0020, 0030, obrotu [0,00 zł] Inne, Krajowa [0,00 zł] Kasa wierszy suma Banki [0,00 zł] wierszy suma zobowiązań niewyłączonych z umorzenia lub konwersji zobowiązań suma wierszy 0020, przedsiębiorstwa 0030, 0040, 0060, [0,00 zł] Duże niekomercyjne działające na gospodarstw domowych Instytucje [0,00 zł] suma wierszy rzecz 0020, 0030, przedsiębiorcy suma wierszy i średni [0,00 zł] 0020, 0030, Mali indywidualni ......................... suma wierszy ......................... Rolnicy [0,00 zł] 0020, 0030, Przedsiębiorcy indywidualni [0,00 zł] suma wierszy 0020, 0030, (numer nadany przez Komisję Nadzoru Finansowego): prywatne [0,00 zł] Osoby wierszy suma Identyfikator wyróżniający kasę Kwota funduszy własnych NIEWYŁĄCZONE 0010 ZOBOWIĄZANIA i zobowiązań / grupy wierzycieli Nazwa kasy: kolumn kolumn kolumn −0100 −0100 −0100 −0100 suma suma suma 0040, 0060, 0040, 0060, 0020,0030, 0040,0060, 0060, 0020, 0030, 0040, 0040, 0060, 0040, 0060, 0040, 0060, 0040, 0060, 0080 0020, 0030, 0040, 0060, z art. 440 ust. 2 pkt 6 LUB KONWERSJI w ramach kategorii niegwarantowane Z UMORZENIA ZOBOWIĄZAŃ z umorzenia lub w postępowaniu upadłościowym szóstej zgodnie 0040 Zobowiązania ustawy Prawo upadłościowe zobowiązania niewyłączone zaspokojeniu zobowiązań podlegające konwersji 0020 Depozyty 0030 Pozostałe kolumn kolumn kolumn kolumn kolumn kolumn −0100 −0100 −0100 −0100 suma suma suma suma −0100 suma suma suma wierszy 0110, 0150, suma wierszy 0110, 0150, wierszy suma wierszy suma suma wierszy 0110, 0150, suma wierszy 0110, 0150, suma wierszy 0110, 0150, suma wierszy 0110, 0150, suma wierszy 0110, 0150, wierszy suma w art. 97a ust. 6 pkt 2 spełniające warunki, termin zapadalności termin zapadalności ustawy o BFG, inne termin zapadalności podporządkowane fundusze własne) w wierszach 0020, 0050 w tym: rezydualny 0070 w tym: rezydualny 0030, 0040 i 0060 0090 w tym: rezydualny o których mowa 0060 Zobowiązania (nieujęte jako 0080 Zobowiązania niż wskazane 0100 FUNDUSZE WŁASNE > 1 rok > 1 rok > 1 rok kolumn kolumn −0100 −0100 suma suma −0100 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0230, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0230, 0230, 0110, 0150, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0210, 0110, 0150, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0160, 0170, 0180, 0190, 0220, 0230, 0200, 0210, 0220, 0230, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0230, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0230, 0220, 0230, 0240 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0110, 0150, 0160, 0170, 0180, 0190, 0200, 0210, 0220, 0230, 0110 Fundusz udziałowy obowiązkowe udziały kolumn kolumn kolumn kolumn −0100 −0100 −0100 −0100 suma suma suma suma otrzymane z funduszu Bankowego Funduszu pomniejszone o kwotę amortyzacji na koniec każdego roku w ciągu nadobowiązkowe nadobowiązkowe objęte przez Kasę 0150 Fundusz zasobowy w tym: udziały podporządkowane stabilizacyjnego, Gwarancyjnego trwania umowy i innych źródeł, 0160 Zobowiązania ostatnich 5 lat zobowiązania Krajową z tytułu 20% udziały kolumn kolumn kolumn kolumn kolumn −0100 −0100 −0100 −0100 −0100 suma suma suma suma suma 0180 Strata z lat ubiegłych, i bieżącego okresu (-) 0210 Niezrealizowane zyski podstawie odrębnych z aktualizacji wyceny rzeczowych aktywów 0190 Inne pomniejszenia funduszy własnych 0170 Dodatkowa kwota odpowiedzialności kasy określone na na instrumentach członków kasy i kapitałowych zatwierdzania przepisów (-) w trakcie trwałych dłużnych 0200 Fundusz kolumn kolumn kolumn −0100 −0100 suma suma suma ubezpieczeń i zakłady finansowe, instytucje zagraniczne, zakłady i kapitałowych (-) kredytowe, banki reasekuracji oraz 0240 Brakująca kwota 0220 Niezrealizowane kapitałowe kasy 0230 Zaangażowania krajowe, banki instrumentach w instytucje straty na dłużnych odpisów kasy (-) −0100 ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Imię, nazwisko i stanowisko osoby sporządzającej: Służbowy adres poczty elektronicznej: Data sporządzenia informacji: Numer telefonu służbowego: aktualizujących (-) członkowskie wartościowe oraz udziały suma wierszy wieczyste w tym: papiery Informacje o funduszach własnych i zobowiązaniach spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej z uwzględnieniem stopnia uprzywilejowania w postępowaniu upadłościowym ≥ 10 lat*** Zobowiązania i fundusze własne pomniejszone o wyłączone zobowiązania [0,00 zł] w tym: o rezydualnym terminie zapadalności suma < 10 lat ≥ 5 lat wynoszącym** suma ≥ 2 lata < 5 lat suma ≥ 1 rok < 2 lata suma w tym: fundusze własne zaliczane do MREL* kwalifikowalne, i zobowiązania suma wierszy suma wierszy Zobowiązania i fundusze ......................... ......................... własne [0,00 zł] suma wierszy (numer nadany przez Komisję Nadzoru Finansowego): Grupy wierzycieli OGÓŁEM Identyfikator wyróżniający kasę upadłościowym i opis pozycji Stopień uprzywilejowania w postępowaniu kategoria Nazwa kasy: 0020−0110 0020−0110 wierszy 0020−0110 wierszy 0020−0110 wierszy 0020−0110 wierszy 0020−0110 0020−0110 0020−0110 działające na rzecz przedsiębiorstwa Osoby prywatne Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw domowych Instytucje Rolnicy Banki Duże o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe ust. 4 ustawy pierwsza – należności, Prawo pkt 1 suma wierszy 0130−0220 0130−0220 wierszy suma 0130−0220 wierszy suma 0130−0220 wierszy suma 0130−0220 wierszy suma suma wierszy 0130−0220 suma wierszy 0130−0220 suma wierszy 0130−0220 działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu Osoby prywatne Kasa Krajowa Inne, notowane Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne indywidualni indywidualni Mali i średni OGÓŁEM Instytucje Rolnicy kategoria druga – o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe ust. 4 ustawy należności, Prawo pkt 2 suma wierszy 0240−0330 0240−0330 wierszy suma 0240−0330 wierszy suma 0240−0330 wierszy suma 0240−0330 wierszy suma suma wierszy 0240−0330 suma wierszy 0240−0330 suma wierszy 0240−0330 w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Osoby prywatne Inne, notowane Kasa Krajowa Przedsiębiorcy przedsiębiorcy indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw domowych OGÓŁEM Rolnicy Banki Duże kategoria trzecia o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe – należności, ust. 4 ustawy Prawo pkt 3 suma wierszy 0350−0450 0350−0450 wierszy suma 0350−0450 wierszy suma 0350−0450 wierszy suma 0350−0450 wierszy suma suma wierszy 0350−0450 suma wierszy 0350−0450 suma wierszy 0350−0450 działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Inne, notowane niekomercyjne Kasa Krajowa gospodarstw domowych OGÓŁEM Instytucje Banki Duże kategoria czwarta o których mowa – należności, działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Osoby prywatne Inne, notowane Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne Kasa Krajowa indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw domowych Instytucje Rolnicy Banki Duże w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 ust. 4 ustawy upadłościowe Prawo pkt 4 suma wierszy 0470−0560 0470−0560 wierszy suma 0470−0560 wierszy suma 0470−0560 wierszy suma 0470−0560 wierszy suma suma wierszy 0470−0560 suma wierszy 0470−0560 suma wierszy 0470−0560 działające na rzecz przedsiębiorstwa Osoby prywatne Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne Kasa Krajowa indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw OGÓŁEM domowych Instytucje Rolnicy Banki Duże kategoria piąta – o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 ust. 4 ustawy upadłościowe należności, Prawo pkt 5 suma wierszy 0580−0670 0580−0670 wierszy suma 0580−0670 wierszy suma 0580−0670 wierszy suma 0580−0670 wierszy suma suma wierszy 0580−0670 suma wierszy 0580−0670 suma wierszy 0580−0670 działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Osoby prywatne Inne, notowane Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw OGÓŁEM domowych Instytucje Rolnicy Duże kategoria szósta – o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe pkt 6 i ust. 2a ust. 4 ustawy należności, Prawo suma wierszy 0690−0780 0690−0780 wierszy suma 0690−0780 wierszy suma 0690−0780 wierszy suma 0690−0780 wierszy suma suma wierszy 0690−0780 suma wierszy 0690−0780 suma wierszy 0690−0780 działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu Osoby prywatne Inne, notowane Kasa Krajowa Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne indywidualni indywidualni Mali i średni OGÓŁEM Instytucje Rolnicy Banki kategoria siódma o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 – należności, ust. 4 ustawy upadłościowe Prawo pkt 7 suma wierszy 0800−0890 0800−0890 wierszy suma 0800−0890 wierszy suma 0800−0890 wierszy suma 0800−0890 wierszy suma suma wierszy 0800−0890 suma wierszy 0800−0890 suma wierszy 0800−0890 w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Osoby prywatne Inne, notowane Kasa Krajowa Przedsiębiorcy przedsiębiorcy indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw domowych OGÓŁEM Rolnicy Banki Duże kategoria ósma – o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 ust. 4 ustawy upadłościowe należności, Prawo pkt 8 suma wierszy 0910−1000 0910−1000 wierszy suma 0910−1000 wierszy suma 0910−1000 wierszy suma 0910−1000 wierszy suma suma wierszy 0910−1000 suma wierszy 0910−1000 suma wierszy 0910−1000 działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Inne, notowane niekomercyjne Kasa Krajowa gospodarstw domowych OGÓŁEM Instytucje Banki Duże dziewiąta – należności, kategoria działające na rzecz w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu przedsiębiorstwa Osoby prywatne Inne, notowane Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne Kasa Krajowa indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw domowych Instytucje Rolnicy Banki Duże o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe ust. 4 ustawy Prawo pkt 9 suma wierszy 1020−1110 1020−1110 wierszy suma 1020−1110 wierszy suma 1020−1110 wierszy suma 1020−1110 wierszy suma suma wierszy 1020−1110 suma wierszy 1020−1110 suma wierszy 1020−1110 działające na rzecz Osoby prywatne Przedsiębiorcy przedsiębiorcy niekomercyjne indywidualni indywidualni Mali i średni gospodarstw OGÓŁEM Instytucje Rolnicy o których mowa w zw. z art. 441a w art. 440 ust. 2 upadłościowe ust. 4 ustawy należności, dziesiąta – kategoria pkt 10 Prawo W przypadku zobowiązań kwalifikowalnych, jeżeli wierzycielowi przysługuje prawo żądania wykonania zobowiązania wcześniejszego niż termin umowny, termin zapadalności liczy się do dnia, od ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Minimalny poziom funduszy własnych i zobowiązań kwalifikowalnych. w systemie obrotu Inne, nienotowane w systemie obrotu którego wierzycielowi przysługuje takie prawo. przedsiębiorstwa Imię, nazwisko i stanowisko osoby sporządzającej: Inne, notowane Kasa Krajowa *** Nie uwzględnia się obligacji wieczystych. domowych Banki Duże Służbowy adres poczty elektronicznej: Data sporządzenia informacji: Numer telefonu służbowego: ** * wcześniejszego Przewidziana przez prawo możliwość wykupu (tak/nie) Informacje o funduszach własnych i zobowiązaniach kwalifikowalnych spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej uregulowanych przez przepisy państwa trzeciego Data wykupu [RRRR-MM- pierwszego wykupu) (data DD] Termin płatności [RRRR-MM-DD] uprzywilejowania w postępowaniu upadłościowym* Stopień Wartość [0,00 zł] instrumentu Rodzaj (numer nadany przez Komisję Nadzoru Finansowego): ......................... uprawnień do umorzenia ......................... Umowne uznanie i konwersji (tak/nie) Prawo właściwe Identyfikator wyróżniający kasę instrumentu Numer Nazwa kasy: ... N * Pozycja w hierarchii wierzytelności w postępowaniu upadłościowym zgodna z art. 440 ust. 2 pkt 1–10, w zw. z art. 441a ust. 4 ustawy Prawo upadłościowe, np.: „kategoria 1”, „kategoria 7”. ............................................. ............................................. ............................................. ............................................. Imię, nazwisko i stanowisko osoby sporządzającej: Służbowy adres poczty elektronicznej: Data sporządzenia informacji: Numer telefonu służbowego: