Załącznik

 WZÓR MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI REJESTR STATKÓW POWIETRZNYCH LOTNICTWA SŁUŻB PORZĄDKU PUBLICZNEGO Księga nr 1 – samoloty Księga nr 2 – śmigłowce Księga nr 3 – spadochrony ratownicze Księga nr 4 – inne statki powietrzne przeznaczone do przewożenia osób i ładunku  MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI REJESTR Księga nr 1 – samoloty Prowadzona od dnia: ................................... do dnia: .................................... od nr rejestru: ......................... do nr rejestru: .........................  Strona nr .......... Nr rejestru ........................ SN-.............................. Rodzaj statku powietrznego ................................................... nazwa ............................................ typ ......................................................... seria ............... nr fabryczny .................................... kategoria ........................................................................ rok budowy .................................... wytwórca ........................................................................................................................... właściciel ............................................................... adres .................................................... użytkownik ............................................................. adres ..................................................... silnik: typ ........................... seria ........... liczba ............ wytwórca ............................................. śmigło: typ ......................... seria ........... liczba ............ wytwórca .............................................. Powyższy statek powietrzny: 1) wpisano do rejestru dnia ..................... 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ...................... 20 ... r. złożonego przez ....................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20... r. Statek powietrzny otrzymał znak rejestracyjny SN-............ Wydano świadectwo rejestracji statku powietrznego. .................................................................. 2) wykreślono z rejestru dnia ....................... 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia .................. 20 ... r. złożonego przez ....................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. .................................................................. Zmiany danych wpisanych do rejestru Lp. Data Podstawa zmian Rodzaj zmiany Podpis Dokumenty statku powietrznego wydane użytkownikowi po wpisaniu do rejestru Lp. Data Nazwa dokumentu Podpis kwitującego  MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI REJESTR Księga nr 2 – śmigłowce Prowadzona od dnia: ................................... do dnia: .................................... od nr rejestru: ......................... do nr rejestru: .........................  Strona nr .......... Nr rejestru ........................ SN-.............................. Rodzaj statku powietrznego ............................................. nazwa ................................................. typ ............................................................ seria ............... nr fabryczny ................................. kategoria ........................................................................... rok budowy .................................. wytwórca ........................................................................................................................... właściciel ................................................................ adres ................................................... użytkownik .............................................................. adres ................................................... silnik: typ ........................... seria ........... liczba ............ wytwórca ........................................... Powyższy statek powietrzny: 1) wpisano do rejestru dnia ........................ 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez ....................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. Statek powietrzny otrzymał znak rejestracyjny SN-............ Wydano świadectwo rejestracji statku powietrznego. .................................................................... 2) wykreślono z rejestru dnia ...................... 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez ....................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20...... r. .................................................................... Zmiany danych wpisanych do rejestru Lp. Data Podstawa zmian Rodzaj zmiany Podpis Dokumenty statku powietrznego wydane użytkownikowi po wpisaniu do rejestru Lp. Data Nazwa dokumentu Podpis kwitującego  MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI REJESTR Księga nr 3 – spadochrony ratownicze Prowadzona od dnia: ................................... do dnia: .................................... od nr rejestru: ......................... do nr rejestru: .........................  Strona nr .......... Nr rejestru ........................... .............................. Rodzaj statku powietrznego ................................................... nazwa ........................................... typ ............................................................ seria ............... nr fabryczny ................................. kategoria .............................................................................. rok budowy .............................. wytwórca ........................................................................................................................... właściciel ................................................................ adres ................................................... użytkownik .............................................................. adres ................................................... Powyższy statek powietrzny: 1) wpisano do rejestru dnia ........................ 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez .................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. Statek powietrzny otrzymał znak rejestracyjny .................. Wydano świadectwo rejestracji statku powietrznego. .................................................................... 2) wykreślono z rejestru dnia ...................... 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez ....................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. .................................................................... Zmiany danych wpisanych do rejestru Lp. Data Podstawa zmian Rodzaj zmiany Podpis Dokumenty statku powietrznego wydane użytkownikowi po wpisaniu do rejestru Lp. Data Nazwa dokumentu Podpis kwitującego  MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI REJESTR Księga nr 4 – inne statki powietrzne przeznaczone do przewożenia osób i ładunku Prowadzona od dnia: ................................... do dnia: .................................... od nr rejestru: ......................... do nr rejestru: .........................  Strona nr .......... Nr rejestru ........................... .............................. Rodzaj statku powietrznego ................................................... nazwa ........................................... typ ......................................................... seria ............... nr fabryczny .................................... kategoria .............................................................................. rok budowy .............................. wytwórca ........................................................................................................................... właściciel ................................................................ adres ................................................... użytkownik .............................................................. adres ................................................... Powyższy statek powietrzny: 1) wpisano do rejestru dnia ........................ 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez .................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. Statek powietrzny otrzymał znak rejestracyjny .................. Wydano świadectwo rejestracji statku powietrznego. .................................................................... 2) wykreślono z rejestru dnia ...................... 20 ... r. na podstawie wniosku z dnia ..................... 20 ... r. złożonego przez ..................................................................... oraz decyzji ministra właściwego do spraw wewnętrznych nr ......... z dnia ...................... 20 ... r. .................................................................... Zmiany danych wpisanych do rejestru Lp. Data Podstawa zmian Rodzaj zmiany Podpis Dokumenty statku powietrznego wydane użytkownikowi po wpisaniu do rejestru Lp. Data Nazwa dokumentu Podpis kwitującego  FORMA I ZNACZENIE ELEMENTÓW ZNAKU REJESTRACYJNEGO Forma znaku rejestracyjnego S N - znak przynależności A A znak rozpoznawczy znak rejestracyjny Liczbowa część znaku rozpoznawczego Oznaczenie rodzaju statku Oznaczenie Lp. Właściciel/użytkownik cyfrowe (poz. 2) Oznaczenie powietrznego (poz. 3) służby śmigłowiec (poz. 4) Straż Graniczna 01–99 X Policja 01–99 X Państwowa Straż 01–99 X Pożarna Służba Ochrony 01–99 X Państwa Loty próbne 01–99 X samolot inne G Y A (H, D, U) P Y A (N, K, W) Y A S (F) Y A B (O) Y A Q Uwaga: Litery podane w nawiasach należy stosować po wyczerpaniu rejestru dla litery podstawowej.  WZÓR ........................ dnia ..................... 20 ... r. .............................................. MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI WNIOSEK o wpisanie statku powietrznego do rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego / dokonanie zmiany danych w rejestrze* ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... wnioskuje o: 1. wpisanie do rejestru statku powietrznego rodzaj ....................................... typ ............................ seria ............................... nr fabryczny ..................... rok budowy .................. wytwórca ................................... użytkownik ................................... adres użytkownika ............................................. 2. wydanie świadectwa rejestracji 3. dokonanie zmiany danych wpisanych do rejestru rodzaj zmiany .................................................................................................... ...................................................................................................................... Jednocześnie oświadcza się, że: 1) składający wniosek jest właścicielem statku powietrznego, o którym mowa we wniosku; 2) statek powietrzny, o którym mowa we wniosku, nie jest zarejestrowany w innym rejestrze. Do wniosku załącza się: 1) ...................................................................................................................... 2) ...................................................................................................................... 3) ...................................................................................................................... 4) ...................................................................................................................... 5) ...................................................................................................................... .............................................................. Statek powietrzny, o którym mowa we wniosku, został wpisany do rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego dnia ....................................... 20 ... r. pod nr .................., znak rejestracyjny: SN-..................* Zmiany, o których mowa w pkt 3 niniejszego wniosku, zostały wprowadzone do rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego dnia ........................... 20 ... r.* ..............................................................  WZÓR A. Typ/nazwa: .......................... Oznaczenie fabryczne: ............. C. Klasa: ........................ D. Grupa: ....................... B. Kategoria: ............................ Podgrupa: ........................ RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI ŚWIAD ECTWO R EJES TR AC JI STATKU POWIETRZNEGO 3. Seria i nr fabryczny: ................ ....................................................... 1. Znak rejestracyjny: SN-...... 4. Rok budowy: ........................... 2. Wytwórnia statku powietrznego: ....................................... 5. Nazwa właściciela sprzętu lotniczego: Komendant .................................................................. – Skarb Państwa 6. Adres właściciela: ....................................................................................................................... 7. Niniejszym stwierdza się, że powyższy statek powietrzny został wpisany do rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego dnia ................................. 20 ... r. zgodnie z rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 1 sierpnia 2025 r. w sprawie prowadzenia rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego (Dz. U. poz. 1081). (m.p.) Warszawa, dnia ........................... 20 ... r. ............................................................. E. Adnotacje: Nr rejestru: .....................  WZÓR .............................. dnia ..................... 20 ... r. .............................................. MINISTERSTWO SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI WNIOSEK o wykreślenie statku powietrznego z rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... wnosi o wykreślenie z rejestru statku powietrznego: 1) rodzaj .................................................. typ .......................... seria ............................ 2) nazwa ................................................................................................................... 3) znak rejestracyjny SN-.................. nr rejestru ................................................................ 4) nr fabryczny ................................. rok budowy ............................................................ 5) wytwórca .................................... użytkownik ............................................................ 6) adres użytkownika .................................................................................................... Uzasadnienie wniosku: ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Do wniosku załącza się: 1) ............................................................................................................................ 2) ............................................................................................................................ 3) ............................................................................................................................ 4) ............................................................................................................................ 5) ........................................................................................................................... .......................................................... Statek powietrzny, o którym mowa we wniosku, został wykreślony z rejestru statków powietrznych lotnictwa służb porządku publicznego dnia ..................... 20 ... r. .......................................................... Uwaga: Do wniosku o wykreślenie statku powietrznego zakwalifikowanego do kasacji należy dołączyć protokół komisji kasacyjnej zatwierdzony przez właściciela tego statku powietrznego.