Załącznik

 WZÓR .......................................... (miejscowość, data) Do Prezesa Sądu Okręgowego w ....................................... WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ STAŁYCH MEDIATORÓW Wnoszę o wpis na listę stałych mediatorów, prowadzoną przez Prezesa Sądu Okręgowego w ................................................................................................................. 1. Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o wpis ...................................................................................................................................................... 2. Adres osoby ubiegającej się o wpis ................................................................................................................. .................................................................................................................. ................................................................................................................. 3. Wskazanie danych osoby ubiegającej się o wpis, które zostaną zamieszczone na liście stałych mediatorów: 1) imię i nazwisko ...................................................................................................................................................... 2) rok urodzenia ...................................................................................................................................................... 3) adres do korespondencji ................................................................................................................. Nie wypełnia wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu okręgowego.  4) numer telefonu ...................................................................................................................................................... 5) adres poczty elektronicznej ...................................................................................................................................................... 6) informacja dotycząca wykształcenia i odbytych szkoleń ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ 7) informacja dotycząca specjalizacji ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... 8) informacja o wpisie na listę mediatorów prowadzoną przez organizacje pozarządowe lub uczelnie, o której mowa w art. 183 § 3 ustawy z dnia 17 listopada 1964 r. – Kodeks postępowania cywilnego ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. 4. Informacja, czy osoba ubiegająca się o wpis została wpisana na listę stałych mediatorów w innym sądzie okręgowym; jeżeli tak, to w którym sądzie ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. ................................................................................................................. Podlega wypełnieniu w razie wnioskowania osoby ubiegającej się o wpis o zamieszczenie na liście stałych mediatorów.  Wykaz załączników: 1) oświadczenie o ukończeniu 26 lat; 2) oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych; 3) oświadczenie o korzystaniu w pełni z praw publicznych; 4) oświadczenie o tym, że kandydat jest/nie jest sędzią w stanie spoczynku; 5) oświadczenie o znajomości języka polskiego; 6) oświadczenie, że kandydat nie został prawomocnie skazany za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe; 7) oświadczenie o tym, że kandydat jest świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego. Oświadczeń nie składa wnioskodawca wpisany już na listę stałych mediatorów przez prezesa innego sądu okręgowego. Niepotrzebne skreślić.