Załącznik

 WZÓR Dane kontaktowe ośrodka koordynującego nr tel.: .. e-mail: .. KARTA NF/RAS Dane osobowe świadczeniobiorcy Ostateczne rozpoznanie: Ostateczne rozpoznanie: ........ Istotne informacje dotyczące dalszego postępowania medycznego u świadczeniobiorcy z NF/RAS: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Wskazówki dla lekarzy: 1) w zakresie diagnostyki: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ . 2) w zakresie farmakoterapii (w tym środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego): ......................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................  3) przeciwwskazania: . . . 4) zalecenia dotyczące szczepień ochronnych (obowiązkowych i zalecanych): ................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ 5) inne: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................  WZÓR DEKLARACJA WYBORU świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy w zakresie koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami I. Dane osobowe 1. Dane osoby dokonującej wyboru (świadczeniobiorcy): Adres zamieszkania: - - - / Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania): - 2. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego: / (  Objaśnienia: II. Oświadczenia osoby wypełniającej deklarację: 1. Oświadczam, że wszystkie dane osobowe zawarte w I części deklaracji są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym oraz zobowiązuję się do niezwłocznego informowania świadczeniodawcy o zmianie tych danych. 2. Oświadczam, że zostałam(-łem) poinformowana(-ny) o tym, że moje dane osobowe zbierane przez .................................. oddział wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w ....................................... przy ul. .............................................. są przetwarzane w celach wynikających z art. 188 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a także o obowiązku ich podania, prawie wglądu do tych danych i wnoszenia poprawek oraz o tym, że dane te będą udostępniane podmiotom uprawnionym do ich otrzymania na mocy przepisów prawa. ............................... ............................................................. ............................................... III. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami 1. Deklaruję wybór: 2. Jest to wybór świadczeniodawcy dokonywany w roku bieżącym: po raz pierwszy po raz kolejny ............................... .............................................................. ................................................ .............................................................................................. Objaśnienie:  IV. Rezygnuję z wyboru świadczeniodawcy realizującego program pilotażowy koordynowanej opieki medycznej nad chorymi z neurofibromatozami oraz pokrewnymi im rasopatiami. ............................... .............................................................. ................................................  OŚRODKI KOORDYNUJĄCE 1) Instytut Matki i Dziecka w Warszawie; 2) Szpital Uniwersytecki Nr 1 im. dr Antoniego Jurasza w Bydgoszczy; 3) Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku; 4) Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.