Załącznik

 KARTA INDYWIDUALNEGO PLANU OPIEKI FARMACEUTYCZNEJ (IPOF) średnia/umiarkowana Samoocena stanu zdrowia bardzo dobra dobra zła Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej – karta IPOF WZÓR niepełne podstawowe podstawowe zawodowe Wykształcenie średnie wyższe Płeć □ K □ M Pacjent KOD Wzrost Waga Wiek Dane obiektywne Uczulenia codziennie Główne rozpoznania okazjonalnie Dane subiektywne tak Jeżeli „tak” nie Alkohol Liczba lekarzy sprawujących stałą opiekę nad o charakterze ostrym i przewlekłym, zarówno Schorzenia oraz dolegliwości pacjenta – aktualne, jak i przeszłe Jakie specjalizacje okazjonalnie codziennie tak Jeżeli „tak” pacjentem Papierosy nie  układów narządów, które mogą mieć wpływ na Informacje o sposobie odżywiania i zaleconych medycznych na jego sprawność i jakość życia Opinia pacjenta na temat wpływu problemów Informacje na temat stanu czynnościowego Ocena poziomu stabilizacji problemów farmakokinetykę leków w ustroju medycznych pacjenta dietach LEK 1 / PREPARAT 1 Ocena udziału pacjenta w procesie leczenia (udział występujących u niego problemów medycznych Ocena stanu wiedzy pacjenta na temat bierny lub aktywny)