Załącznik

Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o potwierdzenie profilu zaufanego: 1) dane dotyczące osoby wnioskującej: a) imię (imiona), b) nazwisko, c) numer PESEL, d) identyfikator użytkownika, e) identyfikator profilu zaufanego, f) adres poczty elektronicznej, g) numer telefonu komórkowego, h) wybrane czynniki uwierzytelniania; 2) oświadczenia osoby wnioskującej, że: a) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne, b) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie tele- informatycznym przy użyciu profilu zaufanego lub złożenia podpisu zaufanego przez osoby trzecie, c) nie udostępni konta profilu zaufanego osobom trzecim, d) niezwłocznie unieważni profil zaufany w przypadku utraty częściowej lub całkowitej kontroli nad tym profilem; 3) miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej; 4)* adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: a) dane dotyczące punktu potwierdzającego: − nazwa punktu potwierdzającego, − znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym, b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: − imię (imiona), − nazwisko, − stanowisko służbowe, c) w przypadku stwierdzania tożsamości osoby wnioskującej na podstawie dokumentu tożsamości niezawierającego numeru PESEL, jeżeli na jego podstawie stwierdzono tożsamość osoby wnioskującej – dane dotyczące tego do- kumentu tożsamości: − kraj wydania, − rodzaj, − numer, d) informacje dotyczące potwierdzenia profilu zaufanego: − miejscowość i data, − czas potwierdzenia (godzina i minuta), − czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego, e) informacje o niepotwierdzeniu profilu zaufanego: − przyczyna niepotwierdzenia, − miejscowość i data, − czas (godzina i minuta), − czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego, f) inne lub uzupełniające adnotacje. Zakres danych wymagany we wniosku o potwierdzenie tymczasowego profilu zaufanego: 1) dane dotyczące osoby wnioskującej: a) imię (imiona), b) nazwisko, c) numer PESEL, d) identyfikator użytkownika, e) identyfikator profilu zaufanego, f) adres poczty elektronicznej, g) numer telefonu komórkowego, h) wybrane czynniki uwierzytelniania; 2) dane dotyczące punktu potwierdzającego: a) nazwa punktu potwierdzającego, b) znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym; 3) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania tymczasowego profilu zaufanego: a) imię (imiona), b) nazwisko; 4) w przypadku potwierdzenia tymczasowego profilu zaufanego: a) data, b) czas potwierdzenia (godzina i minuta); 5) w przypadku odrzucenia wniosku o potwierdzenie tymczasowego profilu zaufanego: a) data, b) przyczyna odrzucenia; 6) inne lub uzupełniające adnotacje. Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o przedłużenie ważności profilu zaufanego: 1) dane dotyczące osoby wnioskującej: a) imię (imiona), b) nazwisko, c) numer PESEL, d) identyfikator użytkownika, e) identyfikator profilu zaufanego, f) adres poczty elektronicznej, g) numer telefonu komórkowego, h) wybrane czynniki uwierzytelniania; 2) oświadczenia osoby wnioskującej, że: a) dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne, b) zapewni poufność danych, które mogłyby być wykorzystane do identyfikacji i uwierzytelnienia w systemie tele- informatycznym przy użyciu profilu zaufanego lub złożenia podpisu zaufanego przez osoby trzecie, c) nie udostępni konta profilu zaufanego osobom trzecim, d) niezwłocznie unieważni profil zaufany w przypadku utraty częściowej lub całkowitej kontroli nad tym profilem; 3)* miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej; 4) adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: a) dane dotyczące punktu potwierdzającego: − nazwa punktu potwierdzającego, − znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym, b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: − imię (imiona), − nazwisko, − stanowisko służbowe, c) informacje dotyczące przedłużenia profilu zaufanego: − miejscowość i data, − czas przedłużenia (godzina i minuta), − czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego, d) informacje o niedokonaniu przedłużenia profilu zaufanego: − przyczyna niedokonania przedłużenia, − miejscowość i data, − czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego, e) inne lub uzupełniające adnotacje. Zakres danych oraz oświadczenia wymagane we wniosku o unieważnienie profilu zaufanego: 1) dane dotyczące osoby wnioskującej: a) imię (imiona), b) nazwisko, c) numer PESEL, d) identyfikator użytkownika, e) identyfikator profilu zaufanego; 2) oświadczenie osoby wnioskującej, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe i aktualne; 3) miejscowość i data oraz czytelny podpis osoby wnioskującej; 4)* adnotacje osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: a) dane dotyczące punktu potwierdzającego: − nazwa punktu potwierdzającego, − znak sprawy nadany w punkcie potwierdzającym, b) dane dotyczące osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego: − imię (imiona), − nazwisko, − stanowisko służbowe, c) informacje dotyczące wniosku o unieważnienie profilu zaufanego: − data złożenia wniosku, − czas złożenia wniosku (godzina i minuta), d) informacje dotyczące unieważnienia profilu zaufanego: − miejscowość i data, − czytelny podpis osoby upoważnionej do potwierdzania profilu zaufanego, e) inne lub uzupełniające adnotacje.