Załącznik

 WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW (format A4) WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW ......................................................... ........................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ............................................................ ......................................................... ............................................................ Na podstawie art. 80t ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów – w celu wykonywania jazd testowych pojazdami. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Wnoszę o wydanie: 1) ........ sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, 2) ........ sztuk kompletów profesjonalnych tablic rejestracyjnych samochodowych, 3) ........ sztuk profesjonalnych tablic rejestracyjnych motocyklowych, 4) ........ sztuk profesjonalnych tablic rejestracyjnych motorowerowych. Wnoszę na podstawie art. 80v ust. 3 ww. ustawy o ujęcie w nowej decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów niewykorzystanych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych. Wnoszę o ponowne wydanie na podstawie art. 80y ust. 2 ww. ustawy zwróconych niewykorzystanych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych. ________________ . ..............................................  WZÓR OŚWIADCZEŃ, o których mowa w art. 80t ust. 3 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (format A4) OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany(-na) ............................................................................................................................................................... , zamieszkały(-ła) ............................................................................................................................................................... , legitymujący(-ca) się dowodem osobistym seria i nr: .......................................................................... , wydanym przez ............................................................................................................................................................... , świadomy(-ma) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że: – nie byłem(-łam) prawomocnie skazany(-na) za przestępstwo przeciwko mieniu, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub przestępstwo przeciwko wiarygodności dokumentów, – każdy z pojazdów, którymi będą wykonywane jazdy testowe, będzie spełniał warunki określone w art. 66 ustawy, odpowiednie dla tego pojazdu, – będą używane w ruchu drogowym z wykorzystaniem profesjonalnego dowodu rejestracyjnego tylko pojazdy niezarejestrowane wcześniej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub za granicą, dla których podmiot uprawniony posiada udokumentowane prawo do dysponowania nimi, oraz wyłącznie w celu wykonywania jazd testowych, – blankiety profesjonalnego dowodu rejestracyjnego będą wypełniane wyłącznie przez podmiot uprawniony albo osoby zatrudnione przez ten podmiot. ....................................................... ................................................... (miejscowość, data) (podpis)  WZÓR DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW (format A4) A .......................................................... .......................................... (pieczęć lub wydruk organu dokonującego (miejscowość, data) profesjonalnej rejestracji pojazdów) DECYZJA O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW Na podstawie art. 80t ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) oraz art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.) po rozpatrzeniu wniosku ............................................................................................................... z dnia ................................................... wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody na profesjonalną rejestrację pojazdów. Uzasadnienie: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ Pouczenie o przysługującym stronie prawie do wniesienia odwołania od decyzji: ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ w terminie czternastu dni od dnia doręczenia decyzji stronie. ............................................................. (data, podpis osoby upoważnionej) ........................................................................ (imię i nazwisko, stanowisko osoby upoważnionej) ________________ B Potwierdzam odbiór decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów oraz blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych i zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych zgodnie z załącznikiem do niniejszej decyzji. ............................................................. (data i czytelny podpis wnioskodawcy) ________________  ZAŁĄCZNIK „A” DO DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW (format A4) ........................................................... .......................................... ZAŁĄCZNIK „A” DO DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW Do decyzji nr ...................... z dnia ............................... o profesjonalnej rejestracji pojazdów wydano podmiotowi uprawnionemu: ................................................................................................................................................. 1) blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości ............................... sztuk, Seria i nr wydanych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych: od ............................................................. do ......................................................................................., od ............................................................. do ......................................................................................., od ............................................................. do ..................................................................................... 2) zalegalizowane profesjonalne tablice rejestracyjne: – ............... komplet(y) o numerach rejestracyjnych ......................., – ............... sztuka(-ki) o numerach rejestracyjnych ......................., – ............... sztuka(-ki) o numerach rejestracyjnych ......................., 3) znaki legalizacyjne o serii i nr: ............................., ............................., ........................... . ............................................................. ............................................................. ________________  WZÓR ZAŁĄCZNIKA „B” DO DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW, w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 80u ust. 4 i art. 80za ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (format A4) ........................................................... .......................................... (pieczęć lub wydruk organu dokonującego (miejscowość, data) profesjonalnej rejestracji pojazdów) ZAŁĄCZNIK „B” DO DECYZJI O PROFESJONALNEJ REJESTRACJI POJAZDÓW nr .................... z dnia ................... W związku ze złożonym przez podmiot uprawniony: ..................................................................................................................................................................................... (nazwa podmiotu oraz siedziba lub oddział) – wnioskiem o wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych zgodnie z art. 80u ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) – oświadczeniem zgodnie z art. 80z i wnioskiem, o którym mowa w art. 80za ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, w związku z utratą/zniszczeniem: blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych seria i numer: ........................................................................................................................................................ zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych o numerze rejestracyjnym: ...................................................................................................................................................................................... do decyzji nr ........ z dnia ......................... o profesjonalnej rejestracji pojazdów wydano dodatkowo: 1) blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych seria i nr: od ............................................................. do ................................................................................, od ............................................................. do ................................................................................, od ............................................................. do ................................................................................, 2) zalegalizowane profesjonalne tablice rejestracyjne: ............... komplet(y) o numerach rejestracyjnych .........................................., ............... sztuka(-ki) o numerach rejestracyjnych .........................................., ............... sztuka(-ki) o numerach rejestracyjnych .........................................., 3) znaki legalizacyjne o serii i nr: ..........................., ..........................., .......................... . ............................................................. (data, podpis osoby upoważnionej) ........................................................................ (imię i nazwisko, stanowisko osoby upoważnionej) ________________  WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DODATKOWYCH BLANKIETÓW PROFESJONALNYCH DOWODÓW REJESTRACYJNYCH LUB NOWYCH ZALEGALIZOWANYCH PROFESJONALNYCH TABLIC (TABLICY) REJESTRACYJNYCH (format A4) WNIOSEK ......................................................... ........................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ............................................................ ......................................................... ............................................................ Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80za ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) w związku z wydaną decyzją o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez ..................................................................................... nr ...................................... z dnia ................................ wnoszę o wydanie: 1) dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .............. sztuk w związku z wykorzystaniem wszystkich blankietów wydanych do ww. decyzji, 2) dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .............. sztuk w związku z utratą/zniszczeniem blankietów wydanych do ww. decyzji, 3) nowych zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych w związku z utratą/zniszczeniem tablic wydanych do ww. decyzji. Wnoszę o wydanie 1) ..., 2) ..., ... sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych odpowiednio dla poszczególnych kompletów zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych lub zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych w liczbie .... . Do wniosku dołączam: 1. Wykorzystane blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych wraz z dokumentem zwrotu blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych wypełnionym zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia w sprawie profesjonalnej rejestracji pojazdów, stosowanych oznaczeń oraz opłat związanych z profesjonalną rejestracją pojazdów. 2. Kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego lub nowych profesjonalnych tablic rejestracyjnych, znaku legalizacyjnego oraz wymaganej opłaty ewidencyjnej. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że doszło do utraty/zniszczenia: – blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości ............ sztuk, seria i nr (od–do): ................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. – zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerze rejestracyjnym i numerze znaku legalizacyjnego .......................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ________________ ..............................................  WZÓR DOKUMENTU ZWROTU BLANKIETÓW PROFESJONALNYCH DOWODÓW REJESTRACYJNYCH, PROFESJONALNYCH DOWODÓW REJESTRACYJNYCH ORAZ ZALEGALIZOWANYCH PROFESJONALNYCH TABLIC (TABLICY) REJESTRACYJNYCH (format A4) ......................................................... ........................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... ............................................................ ......................................................... ............................................................ Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80v ust. 2 / art. 80y ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) w związku z wydaną decyzją o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez ........................................... nr .................... z dnia ................... dokonuję zwrotu blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego seria i nr (od–do): ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... dokonuję zwrotu profesjonalnych dowodów rejestracyjnych seria i nr (od–do): ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... dokonuję zwrotu zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerach rejestracyjnych: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ............................................................. ________________  Wzór i opis blankietu profesjonalnego dowodu rejestracyjnego (wymiary 73 × 105 mm) strona nr 1  strona nr 2  Oznaczenia kodów zastosowanych we wzorze blankietu profesjonalnego dowodu rejestracyjnego w części (strona nr 1) A – profesjonalny numer rejestracyjny, C – dane dotyczące posiadacza profesjonalnego dowodu rejestracyjnego (podmiotu uprawnionego), C.1.1 – nazwa podmiotu uprawnionego, C.1.2 – numer PESEL lub REGON, C.1.3 – adres siedziby/oddziału podmiotu uprawnionego. Oznaczenia kodów zastosowanych we wzorze blankietu profesjonalnego dowodu rejestracyjnego w części (strona nr 2) D dane dotyczące pojazdu obejmują wydruk następujących kodów i danych: D.1 marka pojazdu, D.2 typ pojazdu, jeśli występuje, D.3 model pojazdu, E numer identyfikacyjny pojazdu (numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy), F.1 maksymalna masa całkowita pojazdu, wyłączając motocykle i motorowery (w kg), F.2 dopuszczalna masa całkowita pojazdu (w kg), F.3 dopuszczalna masa całkowita zespołu pojazdów (w kg), G masa własna pojazdu; w przypadku pojazdu ciągnącego innego niż kategoria Mmasa własna pojazdu obejmuje urządzenie sprzęgające (w kg), H okres ważności profesjonalnego dowodu rejestracyjnego, I data wypełnienia profesjonalnego dowodu rejestracyjnego, L liczba osi, P.1 pojemność silnika (w cm), P.2 maksymalna moc netto silnika (w kW), P.3 rodzaj paliwa, S.1 liczba miejsc siedzących, włączając siedzenie kierowcy, S.2 liczba miejsc stojących, jeżeli występuje.  WYRÓŻNIKI WOJEWÓDZTW I POWIATÓW DLA PROFESJONALNYCH TABLIC (TABLICY) REJESTRACYJNYCH Lp. Województwo Powiat DOLNOŚLĄSKIE Jelenia Góra Legnica Wałbrzych Wrocław Bolesławiecki Dzierżoniowski Głogowski Górowski Jaworski Jeleniogórski Kamiennogórski Kłodzki Legnicki Lubański Lubiński Lwówecki Milicki Oleśnicki Oławski Polkowicki Strzeliński Średzki Świdnicki Trzebnicki Wałbrzyski Wołowski Wrocławski Ząbkowicki Zgorzelecki Złotoryjski KUJAWSKO- -POMORSKIE Bydgoszcz Grudziądz Toruń Włocławek Aleksandrowski Brodnicki Bydgoski Chełmiński Golubsko-dobrzyński Grudziądzki Inowrocławski Lipnowski Mogileński Nakielski Radziejowski Rypiński Sępoleński Wyróżnik na profesjonalne tablice rejestracyjne wyróżnik wyróżnik województwa powiatu D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D C C C C C C C C C C C C C C C C C C  Świecki Toruński Tucholski Wąbrzeski Włocławski Żniński LUBELSKIE Biała Podlaska Chełm Lublin Zamość Bialski Biłgorajski Chełmski Hrubieszowski Janowski Krasnostawski Kraśnicki Lubartowski Lubelski Łęczyński Łukowski Opolski Parczewski Puławski Radzyński Rycki Świdnicki Tomaszowski Włodawski Zamojski LUBUSKIE Gorzów Wielkopolski Zielona Góra Gorzowski Krośnieński Międzyrzecki Nowosolski Słubicki Strzelecko-drezdenecki Sulęciński Świebodziński Wschowski Zielonogórski Żagański Żarski ŁÓDZKIE Łódź Piotrków Trybunalski Skierniewice Brzeziński Bełchatowski Kutnowski Łaski Łęczycki Łowicki Łódzki wschodni Opoczyński Pabianicki C C C C C C L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L L F F F F F F F F F F F F F F F E E E E E E E E E E E E E  Pajęczański Piotrkowski Poddębicki Radomszczański Rawski Sieradzki Skierniewicki Tomaszowski Wieluński Wieruszowski Zduńskowolski Zgierski MAŁOPOLSKIE Kraków Nowy Sącz Tarnów Bocheński Brzeski Chrzanowski Dąbrowski Gorlicki Krakowski Limanowski Miechowski Myślenicki Nowosądecki Nowotarski Olkuski Oświęcimski Proszowicki Suski Tarnowski Tatrzański Wadowicki Wielicki MAZOWIECKIE Ostrołęka Płock Radom Siedlce Białobrzeski Ciechanowski Garwoliński Gostyniński Grodziski Grójecki Kozienicki Legionowski Lipski Łosicki Makowski Miński Mławski Nowodworski Ostrołęcki Ostrowski Otwocki Piaseczyński Płocki Płoński E E E E E E E E E E E E K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W W  Pruszkowski Przasnyski Przysuski Pułtuski Radomski Siedlecki Sierpecki Sochaczewski Sokołowski Szydłowiecki M.st. Warszawa Warszawski zachodni Węgrowski Wołomiński Wyszkowski Zwoleński Żuromiński Żyrardowski OPOLSKIE Opole Brzeski Głubczycki Kędzierzyńsko-kozielski Kluczborski Krapkowicki Namysłowski Nyski Oleski Opolski Prudnicki Strzelecki PODKARPACKIE Krosno Przemyśl Rzeszów Tarnobrzeg Bieszczadzki Brzozowski Dębicki Jarosławski Jasielski Kolbuszowski Krośnieński Leski Leżajski Lubaczowski Łańcucki Mielecki Niżański Przemyski Przeworski Ropczycko-sędziszowski Rzeszowski Sanocki Stalowowolski Strzyżowski Tarnobrzeski W W W W W W W W W W W W W 37–54 W W W W W W W W O O O O O O O O O O O O O R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R R  PODLASKIE Białystok Łomża Suwałki Augustowski Białostocki Bielski Grajewski Hajnowski Kolneński Łomżyński Moniecki Sejneński Siemiatycki Sokólski Suwalski Wysokomazowiecki Zambrowski POMORSKIE Gdańsk Gdynia Słupsk Sopot Bytowski Chojnicki Człuchowski Gdański Kartuski Kościerski Kwidzyński Lęborski Malborski Nowodworski Pucki Słupski Starogardzki Sztumski Tczewski Wejherowski ŚLĄSKIE Bielsko-Biała Bytom Chorzów Częstochowa Dąbrowa Górnicza Gliwice Jastrzębie-Zdrój Jaworzno Katowice Mysłowice Piekary Śląskie Ruda Śląska Rybnik Siemianowice Śląskie Sosnowiec Świętochłowice Tychy Zabrze Żory B B B B B B B B B B B B B B B B B B G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G G S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S  Będziński Bielski Cieszyński Częstochowski Gliwicki Kłobucki Lubliniecki Mikołowski Myszkowski Pszczyński Raciborski Rybnicki Tarnogórski Bieruńsko-lędziński Wodzisławski Zawierciański Żywiecki ŚWIĘTOKRZYSKIE Kielce Buski Jędrzejowski Kazimierski Kielecki Konecki Opatowski Ostrowiecki Pińczowski Sandomierski Skarżyski Starachowicki Staszowski Włoszczowski WARMIŃSKO- -MAZURSKIE Elbląg Olsztyn Bartoszycki Braniewski Działdowski Elbląski Ełcki Giżycki Iławski Kętrzyński Lidzbarski Mrągowski Nidzicki Nowomiejski Olecki Gołdapski Olsztyński Ostródzki Piski Szczycieński Węgorzewski WIELKOPOLSKIE Kalisz Konin Leszno S S S S S S S S S S S S S S S S S T T T T T T T T T T T T T T T N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N P P P P P  Poznań Chodzieski Czarnkowsko-trzcianecki Gnieźnieński Gostyński Grodziski Jarociński Kaliski Kępiński Kolski Koniński Kościański Krotoszyński Leszczyński Międzychodzki Nowotomyski Obornicki Ostrowski Ostrzeszowski Pilski Pleszewski Poznański Rawicki Słupecki Szamotulski Średzki Śremski Turecki Wągrowiecki Wolsztyński Wrzesiński Złotowski ZACHODNIO- POMORSKIE Koszalin Szczecin Świnoujście Białogardzki Choszczeński Drawski Goleniowski Gryficki Gryfiński Kamieński Kołobrzeski Koszaliński Łobeski Myśliborski Policki Pyrzycki Sławieński Stargardzki Szczecinecki Świdwiński Wałecki P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P P Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z  WZORY PROFESJONALNYCH TABLIC REJESTRACYJNYCH a Wymiar Odmiany profesjonalnych tablic samochodowych jednorzędowych Odmiana tablicy Rysunek 1. Profesjonalna tablica samochodowa jednorzędowa 1L, 2C + 2C, P, 1C, 1L 1L, 2C + 2C, P, 2C 1. 2.  Odmiany profesjonalnych tablic samochodowych dwurzędowych 1.1L, 2C + 2C, P, 2C 2.1L, 2C + 2C, P, 1C, 1L Rysunek 2. Profesjonalna tablica samochodowa dwurzędowa  Odmiany profesjonalnych tablic motocyklowych 1.1L, 2C + 2C, P, 2C 2.1L, 2C + 2C, P, 1C, 1L Rysunek 3. Profesjonalna tablica motocyklowa  1.1L, 2C + 2C, P, 2C 2.1L, 2C + 2C, P, 1C, 1L Rysunek 4. Profesjonalna tablica motorowerowa Odmiany profesjonalnych tablic motorowerowych