Załącznik

 WZÓR ............... ........... ................. (pieczęć organu, który pobrał próbkę; w protokole w postaci elektronicznej – nazwa organu, który pobrał próbkę) Protokół pobrania próbki wyrobu budowlanego/próbki kontrolnej wyrobu budowlanego* nr .................................. W dniu .............................. r., w .................................................................................................. (miejscowość) o godz. .............................. .......................................................................................................... (podmiot, u którego pobrano próbkę) działający w imieniu organu: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... (imię, nazwisko, stanowisko służbowe i numer legitymacji służbowej pobierającego próbkę) na podstawie upoważnienia/upoważnień* nr ..................................... z dnia ........................... r. Głównego/Wojewódzkiego* Inspektora Nadzoru Budowlanego w ........................................... pobrał(li) do badań próbkę(i) następującego(ych) wyrobu(ów) budowlanego(ych): Typ i nazwa wyrobu budowlanego Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący w przypadku braku oznaczenia serii lub partii produkcyjnej Wielkość serii lub partii produkcyjnej, z której pobrano próbkę Wielkość (ilość, masa, objętość) pobranej próbki Specyfikacja techniczna zastosowana przez producenta przy wprowadzaniu badanego wyrobu budowlanego do obrotu  Rodzaj, klasa, gatunek wyrobu budowlanego Wartość próbki [PLN] Data produkcji Termin trwałości, ważności lub przydatności, o ile występuje Miejsce pobrania próbki: u producenta, u importera, u sprzedawcy, na budowie Dostawca wyrobu budowlanego, o ile ma to zastosowanie Data dostawy wyrobu budowlanego do miejsca pobrania próbki, o ile ma to zastosowanie Nr faktury lub rachunku dostawy, o ile ma to zastosowanie Uwagi 1. Opis sposobu pobrania i zabezpieczenia próbki: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 2. Przepisy, dokumenty normalizacyjne lub inne specyfikacje techniczne, które zastosowano przy pobieraniu i zabezpieczaniu próbki: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 3. Określenie zakresu badań laboratoryjnych: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 4. Deklarowane właściwości użytkowe wyrobu budowlanego objęte zakresem badań laboratoryjnych: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5. Informacje dodatkowe dotyczące identyfikacji wyrobu budowlanego, którego próbkę pobrano oraz warunki jej przechowywania:  ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 6. Podmiot, u którego pobrano próbkę/osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu/pracownik/świadek*, w obecności którego pobrano próbkę do badań: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 7. Próbki kontrolnej nie pobrano z uwagi na: .............................................................................. ...................................................................................................................................................... 8. Omówienie poprawek: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 9. Podmiot, u którego pobrano próbkę/osoba upoważniona do reprezentowania podmiotu/pracownik/świadek*, w obecności którego pobrano próbkę do badań odmówił podpisania protokołu z powodu: ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 10. Protokół odczytano w obecności: podmiotu, u którego pobrano próbkę/osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu/pracownika/świadka*, w obecności którego pobrano próbkę. 11. Protokół sporządzono w trzech egzemplarzach/Protokół sporządzono w postaci elektronicznej*. 12. Na tym protokół zakończono i po odczytaniu podpisano w dniu ....................... r., o godz. ........................ (podpis(y) pobierającego(-cych) próbkę)** Z upoważnienia Głównego/Wojewódzkiego* Inspektora Nadzoru Budowlanego ................................................. ............................................... (podpis podmiotu, u którego pobrano próbkę/ osoby upoważnionej do reprezentowania podmiotu/pracownika/świadka*, w obecności którego pobrano próbkę do badań)** * Niepotrzebne skreślić. ** Protokół sporządzony w postaci elektronicznej opatruje się bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014 r. poz. 1114).  WZÓR (miejscowość, data) ........................................ ........................................ (pieczęć nagłówkowa laboratorium; w sprawozdaniu sporządzonym w postaci elektronicznej – nazwa i adres laboratorium) SPRAWOZDANIE Z BADAŃ Nr ........ Typ i nazwa wyrobu budowlanego, którego próbkę poddano badaniu: ...................................... ...................................................................................................................................................... Nazwa i adres zlecającego przeprowadzenie badań: .................................................................... ...................................................................................................................................................... Imię, nazwisko i stanowisko służbowe przeprowadzającego badania: ........................................ ...................................................................................................................................................... A. Oznaczenie próbki 1. Miejsce pobrania próbki: .......................................................................................................... 2. Data pobrania próbki: .................................... r.; nr protokołu pobrania próbki: ...................... 3. Data dostarczenia próbki: .............................. r.; nr protokołu przyjęcia próbki: ...................... 4. Oznaczenie producenta: ........................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 5. Oznaczenie serii lub partii produkcyjnej albo inny element identyfikujący: ........................... ...................................................................................................................................................... 6. Termin trwałości, ważności lub przydatności, o ile występuje: ............................................... 7. Określenie sposobu opakowania próbki: .................................................................................. 8. Wielkość partii wyrobu budowlanego, z której pobrano próbkę: ............................................ 9. Wielkość (ilość, masa, objętość) próbki: ................................................................................. 10. Przepisy, dokumenty normalizacyjne lub inne specyfikacje techniczne, które zastosowano przy pobieraniu i zabezpieczaniu próbki: ..................................................................................... ...................................................................................................................................................... 11. Data przeprowadzenia badania: ................................................... r.  12. Miejsce przeprowadzenia badania (jeśli zostało wykonane poza siedzibą laboratorium): ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... B. Wyniki zleconych badań oraz identyfikacja zastosowanych metod badań Oględziny: .................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Badania fizyczno-chemiczne: ...................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Inne badania: ................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Ocena i interpretacja wyników badań na zgodność z deklarowanymi właściwościami użytkowymi wyrobu budowlanego określonymi w pkt 4 „Protokołu pobrania próbki wyrobu budowlanego/próbki kontrolnej wyrobu budowlanego”: Uwagi: .......................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Sprawozdanie sporządzono w trzech egzemplarzach/Sprawozdanie sporządzono w postaci elektronicznej*. ........................................................ ........................................................ .......... (podpis przeprowadzającego badanie)* (imię, nazwisko i podpis kierownika laboratorium)* * Sprawozdanie z badań sporządzone w postaci elektronicznej opatruje się bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu, zgodnie z ustawą z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r. poz. 262, z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014 r. poz. 1114).