Załącznik

WZÓR MINISTER ................................... POZWOLENIE nr ........... Na podstawie art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 857, z późn. zm.) z e z w a l a m ..................................................................................................................................................................... na uprawianie żeglugi statkiem: 1) nazwa ......................................................................., nr rejestracyjny ......................................................., port macierzysty .........................................................................................................................................., 2) wymiary: L ..... m, B ..... m, T ..... m, H ..... m, wysokość do najwyższej nierozbieralnej części statku ....... m, 3) rodzaj ........................................................, przeznaczenie .........................................................................., 4) rodzaj przewożonego ładunku ..................................................................................................................., 5) nośność ................................................................... t lub dopuszczalna liczba pasażerów .................. osób, 6) rodzaj napędu ......................................................................, moc głównych urządzeń napędowych ...... kW między następującymi polskimi portami/do i z polskiego portu ........................................................................ ...................................................................................................................................................................... Pozwolenie jest ważne do dnia ................................................................................................................ Pozwolenie jest ważne pod warunkiem korzystania z usług pilota. ...................................................... ................................., dnia .......................................... WZÓR DYREKTOR URZĘDU ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ ............................ POZWOLENIE nr ........ Na podstawie art. 15 ust. 4 ustawy z dnia 21 grudnia 2000 r. o żegludze śródlądowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 123, poz. 857, z późn. zm.) z e z w a l a m ..................................................................................................................................................................... na uprawianie żeglugi statkiem: 1) nazwa .................................................................................., nr rejestracyjny ............................................., port macierzysty ........................................................................................................................................, 2) wymiary: L ...... m, B ...... m, T ...... m, H ...... m, wysokość do najwyższej nierozbieralnej części statku .... m, 3) rodzaj ...................................................., przeznaczenie ............................................................................., 4) rodzaj przewożonego ładunku ..............................................................................................................., 5) nośność ......................... t lub dopuszczalna liczba pasażerów ............................................................ osób, 6) rodzaj napędu ................................................................., moc głównych urządzeń napędowych ........... kW na następujących polskich śródlądowych drogach wodnych ............................................................................ ..................................................................................................................................................................... Pozwolenie jest ważne do dnia .............................................................................................................................. Pozwolenie jest ważne pod warunkiem korzystania z usług pilota. ...................................................... ................................., dnia ..........................................