Załącznik

 WZÓR ZAPOZNAŁEM SIĘ .......................................... PROTOKÓŁ kontroli osobistej ............................................................................ dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ................. , ........................................................................................................................................................................................ , działając na podstawie art. 21 pkt 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności osoby wskazanej przez osobę kontrolowaną, osoby przybranej*, ......................................................................................................................................................................................... numer PESEL ............................................ lub data urodzenia ...................................................................................... , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie ................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ , kontroli osobistej: ......................................................................................................................................................... , numer PESEL .......................................... lub data urodzenia ........................................................................................ , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................  Kontroli osobistej dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: .............................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Inne okoliczności dotyczące przebiegu kontroli osobistej: ............................................................................................. ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ............................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: ................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. .............................................................................. ..........................................................................................  Pouczenie .............................................................................. .......................................................................................... ______________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ...................................................... o godzinie ............................. ............................................... ___________________  WZÓR ZAPOZNAŁEM SIĘ .......................................... PROTOKÓŁ przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunków* ............................................................................ dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ................. , ........................................................................................................................................................................................ , działając na podstawie art. 21 pkt 3a ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności właściciela, przedstawiciela przewoźnika lub spedytora, osoby przybranej*: ................................................................................................................................................................... , numer PESEL ............................................ lub data urodzenia ...................................................................................... , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ , przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... należącego do / przewożonego przez*: .......................................................................................................................... , numer PESEL ............................................ lub data urodzenia ...................................................................................... , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................  Przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: .................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Inne okoliczności dotyczące przebiegu przeglądania zawartości bagaży / sprawdzenia ładunku*: ................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ............................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. .............................................................................. ..........................................................................................  Pouczenie .............................................................................. .......................................................................................... ______________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ...................................................... o godzinie ............................. ............................................................................................. ___________________  WZÓR ZAPOZNAŁEM SIĘ .......................................... PROTOKÓŁ sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* ............................................................................ dnia ............................ r., godzina rozpoczęcia czynności ................. , ........................................................................................................................................................................................ , działając na podstawie art. 21 pkt 3b ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.), dokonał(a) w obecności właściciela, użytkownika, osoby przybranej*: .................................... ........................................................................................................................................................................................ , numer PESEL ......................................................... lub data urodzenia ......................................................................... , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................ , sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... należącego do / przewożonego przez*: .......................................................................................................................... , numer PESEL ........................................................... lub data urodzenia ....................................................................... , którego(-ej) tożsamość ustalono na podstawie: ............................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................  Sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu* dokonano z uwagi na to, że było to niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa ochranianych osób lub obiektów, o których mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa, przez: ................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty mogące stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono następujące przedmioty*: ............ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: .................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Inne okoliczności dotyczące przebiegu sprawdzenia pomieszczenia / sprawdzenia środków transportu*: .................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ............................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................  Złożone przez osoby uczestniczące w czynności oświadczenia i wnioski, w tym zgłoszone zarzuty co do treści protokołu: ........................................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... Data i godzina zakończenia czynności: ........................................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. .............................................................................. .......................................................................................... Pouczenie .............................................................................. .......................................................................................... ______________________________________________________________________________________________ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) dnia ...................................................... o godzinie ............................. .................................................................... ___________________  WZÓR .................................................................... .................................................................... ZAPOZNAŁEM SIĘ .................................................................... PROTOKÓŁ UJĘCIA ............................................................................................................................................................ na podstawie art. 21 pkt 5 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa (Dz. U. z 2019 r. poz. 828, z późn. zm.): ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................  Osoba ujęta: ............................................................................................................................................................... syn / córka* ........................................................................................................................................... miejsce zamieszkania: ............................................................................................................................................................... Tożsamość osoby ujętej ustalono na podstawie: ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... numer PESEL lub data urodzenia .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... Przyczyna(-ny) ujęcia: ....................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Osoba ujęta stwarzała bezpośrednie zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego lub zagrożenie dla chronionego mienia przez (dokładnie opisać sytuację): .................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W wyniku przeprowadzonej czynności nie znaleziono i nie odebrano żadnych przedmiotów mogących stworzyć niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmiotów, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione / znaleziono i odebrano następujące przedmioty mogące stworzyć  niebezpieczeństwo dla życia, zdrowia ludzkiego lub mienia lub przedmioty, które służą do popełnienia czynu zabronionego pod groźbą kary lub których posiadanie jest zabronione*: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ W związku ze znalezieniem przedmiotów podjęto następujące czynności: ............................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenie osoby ujętej Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach ujęcia i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(-łam) pisemne pouczenie o przysługujących mi prawach. .................................................................... Oświadczenie osoby ujętej w związku z poinformowaniem o przyczynach ujęcia i o przysłu- gujących prawach: .............................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Oświadczenie osoby ujętej o stanie zdrowia z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Osoba ujęta była / nie była* badana przez lekarza: ........................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Podczas ujęcia użyto / nie użyto* środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano środki przymusu bezpośredniego lub broń palną / nie wykorzystano środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej*: .................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................  Omówienie skreśleń oraz poprawek i uzupełnień poczynionych w protokole: ................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Wnioski oraz zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Do protokołu załączono ..................................................................................................................... ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ Protokół zakończono: Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi*. ........................................................................... ................................................... Odpis niniejszego protokołu otrzymałem(-łam). ............................................................... O ujęciu zawiadomiono: ............................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................ .......................................................................................................................................................... Osobę ujętą niezwłocznie doprowadzono do jednostki Policji / przekazano Policji*: ...................................................................................................................... w dniu ................................................ o godzinie .............................................. ..................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ___________________  POUCZENIE O PRZYSŁUGUJĄCYCH PRAWACH OSOBY UJĘTEJ NA PODSTAWIE USTAWY Z DNIA 8 GRUDNIA 2017 R. O SŁUŻBIE OCHRONY PAŃSTWA Osobie ujętej w postępowaniu karnym przysługują wymienione poniżej uprawnienia: 1. Prawo do informacji o przyczynie ujęcia i do bycia wysłuchanym (art. 244 § 2). 2. Prawo do złożenia lub odmowy złożenia oświadczenia w swojej sprawie (art. 244 § 2). 3. Prawo do niezwłocznego kontaktu z adwokatem lub radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy (art. 245 § 1). 4. Jeżeli osoba ujęta nie zna wystarczająco języka polskiego – prawo do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza (art. 72 § 1). 5. Prawo do otrzymania odpisu protokołu ujęcia (art. 244 § 3). 6. Prawo do zawiadomienia osoby najbliższej lub innej wskazanej osoby, jak również pracodawcy, szkoły, uczelni, dowódcy oraz osoby zarządzającej przedsiębiorstwem osoby ujętej albo przedsiębiorstwem, za które jest ona odpowiedzialna, o osobie ujętej (art. 245 § 3, art. 261 § 1 i 3). 7. Jeżeli osoba ujęta nie jest obywatelem polskim – prawo do kontaktu z urzędem konsularnym lub z przedstawicielstwem dyplomatycznym państwa, którego jest obywatelem. Jeżeli nie posiada żadnego obywatelstwa – prawo do kontaktu z przedstawicielem państwa, w którym osoba ujęta mieszka na stałe (art. 612 § 2). Jeżeli przewiduje to umowa konsularna między Polską a państwem, którego osoba ujęta jest obywatelem, właściwy urząd konsularny lub przedstawicielstwo dyplomatyczne zostaną poinformowane o ujęciu również bez jego prośby. 8. Prawo do wniesienia do sądu zażalenia na ujęcie w terminie 7 dni od dnia ujęcia. W zażaleniu można się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości ujęcia (art. 246 § 1). 9. Prawo do natychmiastowego zwolnienia, jeżeli przyczyny ujęcia przestały istnieć, albo po upływie 48 godzin od chwili ujęcia, o ile osoba ujęta nie zostanie w tym czasie przekazana do dyspozycji sądu z wnioskiem o zastosowanie tymczasowego aresztowania. W wypadku przekazania do sądu osoby ujętej zostanie ona zwolniona, jeżeli w ciągu 24 godzin od przekazania nie zostanie mu doręczone postanowienie o zastosowaniu tymczasowego aresztowania (art. 248 § 1 i 2). 10. Prawo do złożenia do właściwego miejscowo prokuratora zażalenia na sposób prowadzenia czynności – ujęcia w terminie 7 dni od dnia dokonania tej czynności (art. 23 ust. 3 ustawy z dnia 8 grudnia 2017 r. o Służbie Ochrony Państwa). 11. Dostęp do niezbędnej pomocy medycznej. Potwierdzam otrzymanie pouczenia.