Załącznik

Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 13 lipca 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania w sprawach przyjęcia oraz wypisania ze szpitala psychiatrycznego (Dz. U. poz. 854), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 10 pkt 1 ustawy z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o ochro- nie zdrowia psychicznego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2439).  Załącznik nr 1 WZÓR SKIEROWANIE DO SZPITALA PSYCHIATRYCZNEGO ............................................................................................................................................ Po osobistym zbadaniu: - za zgodą / bez zgody*, - za zgodą / bez zgody* przedstawiciela ustawowego, kieruję do szpitala psychiatrycznego Panią/Pana*...................................................................................................., zamieszkałą(-ego) w: .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... 1. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia........................................................................................................ 2. Osoba badana jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*. 3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: .......................................................................................... 4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................ 5. Rozpoznanie: .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 6. Inne informacje uzasadniające potrzebę przyjęcia do szpitala psychiatrycznego, w tym dotyczące dotychczas stosowanego leczenia, jeżeli dotyczy:......................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ........................................................ * Odpowiednie zakreślić.  Załącznik nr 2 WZÓR ... ............................................... Do kierownika podmiotu leczniczego ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego na podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 1. W dniu .................................... o godz. ........................ został(a) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego: Pani/Pan*: .................................................................................................................................................................. 2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia........................................................................................................ . zamieszkała(-y) w: ............................................................................................................................................... 3. Osoba przyjęta jest/nie* jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*. 4. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy:.   5. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: ............................................................................................................... .............................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... 6. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego: ...................................................................................................................................................................................., 7. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy:................................................................................................................................. 8. Stwierdzam, że Pani/Pan* przyjęta(-y) zagraża bezpośrednio*: 1) swojemu życiu; 2) życiu lub zdrowiu innych osób*. Uzasadnienie: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 9. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie: ..................................................................................................................................................................................... ................................................................. .............................................................. * Odpowiednie zakreślić.  Załącznik nr 3 WZÓR Sąd Rejonowy w ...................... Wydział Rodzinny i Nieletnich ZAWIADOMIENIE o przyjęciu do szpitala psychiatrycznegona podstawie art. 23 ust. 1 / 24 ust. 1* ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 1. ................................................................................................................................................................................ zawiadamia, że w dniu ...................... o godz. ................. został(a): 1) przyjęta(-ty) do szpitala psychiatrycznego*, 2) wycofał(a) zgodę na przyjęcie do szpitala psychiatrycznego* Pani/Pan*: ................................................................................................................................................................., Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia:....................................................................................................... . zamieszkała(-y) w: ............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................... 2. Osoba przyjęta jest/nie jest ubezwłasnowolniona częściowo/całkowicie/brak danych*. 3. Osoba sprawująca opiekę faktyczną, jeżeli dotyczy: ................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 4. Przedstawiciel ustawowy, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 5. Imię i nazwisko lekarza decydującego o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego lub zatrzymaniu w tym szpitalu bez zgody: .................................................................................................................................................................. 6. Imię i nazwisko innego lekarza albo psychologa uczestniczącego w podjęciu decyzji o przyjęciu do szpitala psychiatrycznego, jeżeli dotyczy: ................................................................................................................................ 7. Pacjent zagraża bezpośrednio: 1) swojemu życiu; 2) życiu lub zdrowiu innych osób*. Uzasadnienie: ............................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... 8. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem*, zatwierdzającego przyjęcie: ..................................................................................................................................................................................... ........................................................................ * Odpowiednie zakreślić.  Załącznik nr 4 WZÓR Sąd Rejonowy w ...................... Wydział Rodzinny i Nieletnich ZAWIADOMIENIE o wypisaniu ze szpitala psychiatrycznego osoby chorej psychicznie przebywającej w szpitalu bez jej zgody na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 1. ................................................................................................................................................................................. (nazwa i adres podmiotu leczniczego) zawiadamia, że w dniu ................................................................................................................................................ Pani/Pan: Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia....................................................................................................... zamieszkała(-y) w: ........................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................................, (adres zamieszkania) został(a) wypisana(-y) ze szpitala. 2. Imię i nazwisko ordynatora/lekarza kierującego oddziałem wypisującego pacjenta: ..................................................................................................................................................................................... Uzasadnienie**: ......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... . ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... .............................................................................................. * Odpowiednie zakreślić. **  Załącznik nr 5 WZÓR Sąd Rejonowy w ........................... Wydział Rodzinny i Nieletnich ZAWIADOMIENIE o pozostaniu w szpitalu psychiatrycznym za zgodą osoby przyjętej do tego szpitala zgodnie z art. 35 ust. 2 ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego 1. ................................................................................................................................................................................. zawiadamia, że w dniu .............................................................................................................................................. ustały przewidziane w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z 2018 r. poz.1878) przyczyny przyjęcia i pobytu bez zgody w szpitalu psychiatrycznym Pani/Pana*: ................................................................................................................................................................, 2. Numer PESEL, w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz data urodzenia................................................................................................. zamieszkałej(-go) w: ................................................................................................................................................... (adres) 3. Pani/Pan* ............................................................... wyraził(a) zgodę na pozostanie w szpitalu psychiatrycznym. 4. Pobyt Pani/Pana* .................................................................................................... w szpitalu psychiatrycznym, w ocenie lekarza .................................................................................................................................., jest celowy. ....................................................................... * Odpowiednie zakreślić.