Załącznik

 WZÓR .................................., dnia ............................... PROTOKÓŁ OGLĘDZIN MIEJSCA WYPADKU Oględziny rozpoczęto o godz. .............................................................................. Oględziny zakończono o godz. ............................................................................. ....................................................................................................................................... z Jednostki Wojskowej Nr .................... w ..................................................................................... dokonał oględzin miejsca wypadku położonego w ........................................................................ .......................................................................................................................................................... w celu stwierdzenia ......................................................................................................................... .................................................................................................................... W oględzinach uczestniczyli: ................................................................................ .......................................................................................................................................................... Przebieg oględzin: ............................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Stan miejsca/przedmiotu* poddanego oględzinom został utrwalony. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... W czasie oględzin zabezpieczono:*......................................................................... .......................................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w oględzinach oświadczają:*....................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Protokół niniejszy odczytano. .......................................................................................................................................................... ..................................................................................................................... _____________  WZÓR ....................................., dnia ................................. PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ POSZKODOWANEGO ŻOŁNIERZA Prowadzący postępowanie powypadkowe .................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ wysłuchał w dniu .................................................... poszkodowanego żołnierza: 1) stopień wojskowy, imię i nazwisko .........................................................................................................., 2) data urodzenia ..........................................................................................................................................., 3) data powołania do służby wojskowej ......................................................................................................., 4) przynależność służbowa ..........................................................................................................................., 5) stanowisko służbowe ................................................................................................................................, 6) miejsce zamieszkania ..............................................................................................................................., 7) nr PESEL .................................................................................................................................................., 8) telefon kontaktowy ..................................................................................................................................., który wyjaśnia, co następuje: ........................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu* podpisano. .............................................. ............................................... ________  WZÓR .............................................., dnia ................................ PROTOKÓŁ WYJAŚNIEŃ ŚWIADKA WYPADKU Prowadzący postępowanie powypadkowe ...................................................................................... .......................................................................................................................................................... wysłuchał w dniu ................................................ w charakterze świadka: 1) stopień wojskowy, imię i nazwisko ............................................................................................, 2) data urodzenia ............................................................................................................................., 3) nr PESEL ....................................................................................................................................., 4) przynależność służbowa / miejsce pracy* ................................................................................., 5) stanowisko służbowe / stanowisko pracy* ................................................................................, 6) miejsce zamieszkania .................................................................................................................., 7) telefon kontaktowy ......................................................................................................................, 8) stosunek do osoby poszkodowanej ............................................................................................., który wyjaśnia, co następuje: .................................................................................. .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Na tym protokół zakończono i po odczytaniu/przeczytaniu* podpisano. ............................................. .................................................. _______  WZÓR OŚWIADCZENIE POSZKODOWANEGO ŻOŁNIERZA Ja, niżej podpisany: 1) stopień wojskowy, imię i nazwisko ............................................................................................, 2) data urodzenia ............................................................................................................................., 3) nr PESEL ...................................................................................................................................., 4) data powołania do służby wojskowej ........................................................................................., 5) przynależność służbowa ............................................................................................................., 6) stanowisko służbowe .................................................................................................................., 7) miejsce zamieszkania ................................................................................................................., 8) telefon kontaktowy ....................................................................................................................., oświadczam, co następuje: ................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... .........................................................  WZÓR ............................................, dnia ....................... OŚWIADCZENIE ŚWIADKA WYPADKU Ja, niżej podpisany: 1) stopień wojskowy, imię i nazwisko ............................................................................................, 2) data urodzenia ............................................................................................................................., 3) nr PESEL ...................................................................................................................................., 4) przynależność służbowa / miejsce pracy ................................................................................., 5) stanowisko służbowe / stanowisko pracy ................................................................................, 6) miejsce zamieszkania .................................................................................................................., 7) telefon kontaktowy ......................................................................................................................, 8) stosunek do osoby poszkodowanej ............................................................................................., oświadczam, co następuje: .................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ..................................................... ________  WZÓR PROTOKÓŁ POWYPADKOWY Komisja powypadkowa powołana rozkazem (decyzją) dowódcy Jednostki Wojskowej Nr ............... w ................................................................................ z dnia .................................................... r. w składzie: przewodniczący: ........................................................................................................................................................................., członkowie: ........................................................................................................................................................................., ........................................................................................................................................................., ........................................................................................................................................................., działając na podstawie rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 lipca 2022 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej (Dz. U. poz. 1559), po przeprowadzeniu postępowania w sprawie wypadku, jakiemu uległ .............................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................, ustaliła, co następuje: 1. Wypadek zdarzył się w dniu .................................................................. o godz. ...................................... 2. Okoliczności wypadku były następujące: .................................................................................................. ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 3. Przyczyną wypadku było: .......................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... 4. Wskutek tego wypadku ................................................................................................... doznał następujących obrażeń: .......................................................................................... .............................................................................................................................., poniósł śmierć bezpośrednio / zmarł* w dniu .............................................................. r. o godz. ............ w ..................................................................................................................................................................... 5. Poszkodowany poniósł następującą szkodę w przedmiotach osobistego użytku i przedmiotach służących do wykonywania zawodu: .............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... 6. Wyłączną przyczyną wypadku było: umyślne*, rażąco niedbałe* działanie* / zaniechanie* poszkodowanego naruszające ......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................., ponieważ ........................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................  7. Do wypadku w znacznym stopniu przyczyniło się zachowanie poszkodowanego spowodowane jego stanem nietrzeźwości*, zażyciem środków odurzających lub substancji psychotropowych*, ponieważ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................. .......................................................................................................................................................................... Stan nietrzeźwości u poszkodowanego*, użycie środków odurzających lub substancji psychotropowych przez poszkodowanego* stwierdzono na podstawie ...................................................................................... Stopień przyczynienia się poszkodowanego do wypadku ............................................................................. 8. Wypadek został spowodowany przez poszkodowanego umyślnie, ponieważ .......................................... ........................................................................................................................................................................ 9. Okoliczności i przyczyny wypadku ustalono na podstawie: .................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 10. Wnioski i środki profilaktyczne: ................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 11. Uwagi i adnotacje: ................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................... 12. Wykaz załączników do protokołu: 1) ............................................................................ 3) ........................................................................ 2) ............................................................................ 4) ........................................................................ ..............................................., dnia ........................ r. Przewodniczący: .............................................. Członkowie: .................................................... .................................................... .................................................... ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole*. Nie zgadzam się z ustaleniami opisanymi w protokole, ponieważ* ........................................................... ...................................................................................................................................................................... Dowódca Jednostki Wojskowej ...................................., dnia ...................................... ........................................................ -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------  POUCZENIE Zainteresowanemu przysługuje prawo zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń opisanych w protokole powypadkowym w terminie 7 dni od doręczenia niniejszego protokołu. Zastrzeżenia wnosi się w formie pisemnej do Szefa Centralnego Wojskowego Centrum Rekrutacji za pośrednictwem dowódcy jednostki wojskowej, w której został sporządzony protokół powypadkowy. Protokół otrzymałem w dniu ............................................ r. .............................................. Protokół przesłano zainteresowanemu w dniu ................................ r.* ________  WZÓR POLECONY Od .............. / ........... DECYZJA Na podstawie art. ...... ustawy z dnia 11 marca 2022 r. o obronie Ojczyzny (Dz. U. poz. 655, z późn. zm.), § ...... rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 15 lipca 2022 r. w sprawie postępowania w razie wypadku lub ujawnienia choroby pozostających w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej (Dz. U. poz. 1559) oraz komunikatu Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia ............................................ 20.... r. w sprawie przeciętnego wynagrodzenia w ........ r. (M.P. z .......... r. poz. ........), po rozpatrzeniu materiałów sprawy, przyznaję jednorazowe odszkodowanie / odmawiam przyznania jednorazowego odszkodowania* Pani/Panu ........................................................................................................................................................., ur. .......................... w ............................................, z tytułu wypadku powstałego w dniu ...................., niepozostającego/pozostającego* w związku z pełnieniem czynnej służby wojskowej, w kwocie ................. (słownie: .................................................). Uzasadnienie .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... POUCZENIE Od niniejszej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania na piśmie (w dwóch egzemplarzach) w terminie jednego miesiąca od dnia jej doręczenia, które wnosi się do Wydziału Pracy i Ubezpieczeń Społecznych Sądu Rejonowego w ................................... za pośrednictwem organu, który wydał niniejszą decyzję, albo do protokołu, który ma obowiązek sporządzić organ wydający decyzję. ________