Załącznik
WZÓR ZAPOZNAŁEM(-ŁAM) SIĘ .................................................... PROTOKÓŁ ZATRZYMANIA OSOBY ........................................................................................................................................ na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 2a lub 3* ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji Czas zatrzymania osoby: ........................................................................................................................................... Miejsce zatrzymania: ................................................................................................................................................. Zatrzymania dokonał(-ła): ...................................... z ............................................................... Miejsce i czas sporządzenia protokołu: ......................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................. ....................................................................................................................................... Osoba zatrzymana .......................................................................................... ....................................................... syn/córka* ...................................................................................... ...................................................................... Numer PESEL lub data urodzenia Zamieszkały(-ła) w ................................................................................................................................................. Tożsamość zatrzymanego(-nej) ustalono na podstawie:........................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Rysopis ............................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Przyczyny zatrzymania osoby .................................................................................................... ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Oświadczenie osoby zatrzymanej na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 2a lub 3* ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przyczynach zatrzymania i o przysługujących mi prawach. Otrzymałem(-łam) pouczenie o uprawnieniach osoby zatrzymanej. ............................................................................................. Osoba zatrzymana pouczona o przysługujących uprawnieniach oświadczyła, co następuje: ........................ .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Oświadczenie osoby w związku z zatrzymaniem: ........................................................................ .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Oświadczenia osoby zatrzymanej o stanie zdrowia, z uwzględnieniem opisu i przyczyn ewentualnych obrażeń: .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... .................................................................................................................................... Osoba zatrzymana była / nie była* badana przez lekarza: .................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Powód badania / odstąpienia od badania*: .................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Omówienia skreśleń i poprawek: ............................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Podczas zatrzymania użyto / nie użytośrodków przymusu bezpośredniego lub broni palnej lub wykorzystano środki przymusu bezpośredniego lub broń palną / nie wykorzystano środków przymusu bezpośredniego lub broni palnej: ............................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty co do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta prowadzącego czynność: ......................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ......................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Czynność zakończono: ........................................................................................................... Protokół osobiście odczytałem(-łam) / odczytano mi* .......................................... ....................................... ........................................ Kopię niniejszego protokołu otrzymałem(-łam) .............................................................................. O zatrzymaniu zawiadomiono prokuratora Prokuratury ...................................... w ........................... w dniu ..................................... o godzinie ........................ telefonicznie / drogą teleinformatyczną*. Zatrzymanego(-ną) ................................................................................................................ zwolniono/przekazano do dyspozycji Sądu*.............................................. w ........................................... w dniu ............................. o godzinie ....................................... ............................................. .................................................................... ............................................................. .................................................................... .................................................................... WZÓR POUCZENIE O UPRAWNIENIACH OSOBY ZATRZYMANEJ NA PODSTAWIE ART. 15 UST. 1 PKT 2A USTAWY Z DNIA 6 KWIETNIA 1990 R. O POLICJI Osobie zatrzymanej na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji przysługują: 1) prawo do informacji o przyczynach zatrzymania (art. 41 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.); 2) prawo do złożenia do właściwego miejscowo prokuratora zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania w terminie 7 dni od dnia zatrzymania (art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji); 3) prawo do niezwłocznego poddania – w razie uzasadnionej potrzeby – badaniu lekarskiemu lub udzielenia pierwszej pomocy medycznej (art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji). Potwierdzam otrzymanie pouczenia ......................................................... WZÓR POUCZENIE O UPRAWNIENIACH OSOBY ZATRZYMANEJ NA PODSTAWIE ART. 15 UST. 1 PKT 3 USTAWY Z DNIA 6 KWIETNIA 1990 R. O POLICJI Osobie zatrzymanej na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji przysługują: 1) prawo do informacji o przyczynach zatrzymania i do bycia wysłuchanym (art. 244 § 2); 2) prawo do złożenia lub odmowy złożenia oświadczenia w swojej sprawie (art. 244 § 2); 3) prawo do niezwłocznego kontaktu z adwokatem lub radcą prawnym i bezpośredniej z nim rozmowy; w wyjątkowych przypadkach, uzasadnionych szczególnymi okolicznościami, policjant może zastrzec, że będzie przy niej obecny (art. 245 § 1); 4) prawo do korzystania z bezpłatnej pomocy tłumacza (art. 72 § 1) – jeżeli osoba zatrzymana nie zna wystarczająco języka polskiego; 5) prawo do otrzymania odpisu protokołu zatrzymania (art. 244 § 3 zdanie trzecie); 6) prawo do zawiadomienia o zatrzymaniu osoby najbliższej lub innej wskazanej osoby, jak również pracodawcy, szkoły, uczelni, dowódcy oraz osoby zarządzającej przedsiębiorstwem zatrzymanego albo przedsiębiorstwem, za które jest on odpowiedzialny (art. 245 § 3 w zw. z art. 261 § 1, § 2 i § 3); 7) prawo do kontaktu z urzędem konsularnym lub z przedstawicielstwem dyplomatycznym państwa, którego jest obywatelem – jeżeli osoba zatrzymana nie jest obywatelem polskim; jeżeli nie posiada żadnego obywatelstwa – prawo do kontaktu z przedstawicielem państwa, w którym osoba zatrzymana mieszka na stałe (art. 612 § 2); jeżeli przewiduje to umowa konsularna między Rzecząpospolitą Polską a państwem, którego osoba zatrzymana jest obywatelem, właściwy urząd konsularny lub przedstawicielstwo dyplomatyczne zostaną poinformowane o zatrzymaniu również bez jego prośby; 8) prawo do wniesienia do sądu zażalenia na zatrzymanie w terminie 7 dni od dnia zatrzymania; w zażaleniu można się domagać zbadania zasadności, legalności oraz prawidłowości zatrzymania (art. 246 § 1); 9) prawo do złożenia do właściwego miejscowo prokuratora zażalenia na sposób przeprowadzenia zatrzymania w terminie 7 dni od dnia zatrzymania (art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji); 10) prawo do natychmiastowego zwolnienia, jeżeli przyczyny zatrzymania przestały istnieć, albo po upływie 48 godzin od chwili zatrzymania, o ile osoba zatrzymana nie zostanie w tym czasie przekazana do dyspozycji sądu z wnioskiem o zastosowanie tymczasowego aresztowania; w wypadku przekazania do dyspozycji sądu osoba zatrzymana zostanie zwolniona, jeżeli w ciągu 24 godzin od przekazania nie zostanie jej doręczone postanowienie o zastosowaniu tymczasowego aresztowania (art. 248 § 1 i § 2); 11) dostęp do niezbędnej pomocy medycznej. Potwierdzam otrzymanie pouczenia ........................................................ WZÓR ................................................................... ................................................................... PROTOKÓŁ POBRANIA WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW OD OSOBY O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI / OD OSOBY USIŁUJĄCEJ UKRYĆ SWOJĄ TOŻSAMOŚĆ* na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3a lit. b ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ......................................................................................... Rysopis osoby, od której pobrano wymaz: .................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Dane personalne i adresowe podane przez osobę, od której pobrano wymaz: ............................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Wymaz pobrany przez: ........................................................................................................... ....................................................................................................................................... z ..................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Środki przymusu bezpośredniego: zastosowano / nie zastosowano* ...................................................... ....................................................................................................................................... Sposób zabezpieczenia próbki: miejsce na umieszczenie kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego Sposób zapakowania próbki: ..................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Omówienie skreśleń i poprawek: ............................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność: .................................................................................................. ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Czynność zakończono: ............................................................................................................ ............................................................... ................................................................ Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji prawie złożenia do właściwego miejscowo prokuratora, w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia czynności, zażalenia na sposób przeprowadzenia tych czynności. .................................................................. Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ............................................................... 2. ............................................................... 3. ............................................................... WZÓR ................................................................... ................................................................... PROTOKÓŁ POBRANIA OD OSOBY WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW W CELU IDENTYFIKACJI OSOBY ZAGINIONEJ / ZWŁOK O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI* na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3a lit. c ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji Wyrażam zgodę na pobranie wymazu ze śluzówki policzków: ......................................................... Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ......................................................................................... ....................................................................................................................................... Dane personalne i adresowe osoby, od której pobrano wymaz: ......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Wymaz pobrany przez: ........................................................................................................... ....................................................................................................................................... z ..................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Sposób zabezpieczenia próbki: miejsce na umieszczenie kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego Sposób zapakowania próbki: ..................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Omówienie skreśleń i poprawek: ............................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność: .................................................................................................. ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ........................................................................................................... ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Czynność zakończono: ............................................................................................................ ................................................................ ............................................................... Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji prawie złożenia do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia czynności, zażalenia na sposób przeprowadzenia tych czynności. .................................................................. Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ............................................................... 2. ............................................................... 3. ............................................................... WZÓR ............................................................... ................................................................... ................................................................... PROTOKÓŁ POBRANIA MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO ZE ZWŁOK LUDZKICH O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3b ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ......................................................................................... Rodzaj miejsca, w którym znajdują się zwłoki: ................................................................................ ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ Rodzaj pobranego materiału biologicznego: ................................................................................... ......................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Materiał biologiczny pobrany przez: ............................................................................................ ....................................................................................................................................... z .................................................................................................................................... w obecności: ........................................................................................................................ ....................................................................................................................................... Nazwa organu polecającego pobranie: ......................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Sposób zabezpieczenia próbki: miejsce na umieszczenie kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego Sposób zapakowania próbki: ..................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Omówienie skreśleń i poprawek: ............................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność: .................................................................................................. ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Czynność zakończono: ............................................................................................................ ........................................................................ Podpisy policjanta i osób biorących udział w czynności: 1. ............................................................... 2. ............................................................... 3. ............................................................... WZÓR PROTOKÓŁ POBRANIA OD OSOBY WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW W CELU IDENTYFIKACJI LUB WYKRYCIA SPRAWCY PRZESTĘPSTWA ................................................................... ................................................................... na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3a lit. d ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ......................................................................................... ....................................................................................................................................... Dane personalne i adresowe osoby, od której pobrano wymaz: ............................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Wymaz pobrany przez: ........................................................................................................... ....................................................................................................................................... z ..................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................. ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Sposób zabezpieczenia próbki: miejsce na umieszczenie kodu kreskowego pakietu kryminalistycznego Sposób zapakowania próbki: ..................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Omówienie skreśleń i poprawek: ............................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność: .................................................................................................. ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... Do protokołu załączono: ......................................................................................................... ........................................................................................................................................ ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ........................................................................................................................................ Czynność zakończono: ............................................................................................................ ................................................................ ............................................................... Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz: Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji prawie złożenia do właściwego miejscowo prokuratora, w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia czynności, zażalenia na sposób przeprowadzenia tych czynności. .................................................................. Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ............................................................... 2. ............................................................... 3. ...............................................................