Załącznik

WZÓR GRAFICZNY ODZNAKI HONOROWEJ „ZA ZASŁUGI W DZIAŁANIACH POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ”  WZÓR WNIOSKU O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZA ZASŁUGI W DZIAŁANIACH POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ” WNIOSEK O NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „Za zasługi w działaniach poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej” 1. Nr PESEL ............................. 2. Nazwisko ............................. 6. Imię ojca .. 5. Miejsce urodzenia .. 3. Imiona .. 4. Data urodzenia ....... .................. ...... 10. Stanowisko służbowe .................................. 11. Miejsce pełnienia służby .................................. 7. Miejsce zameldowania na pobyt stały ............................. .......................................... ............................. ............................. ........... ............ 8. Dokument tożsamości ............................. ............................. ............................. ............................ 9. Stopień służbowy ............................. 12. Uzasadnienie wniosku  13. Jednostka organizacyjna sporządzająca wniosek Dnia 20 roku 14. Ewentualne dodatkowe opinie 15. Wnoszę o nadanie ................................................................................... Odznaki Honorowej „Za zasługi w działaniach poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej”. Dnia 20roku 16. Decyzja o nadaniu Odznaki Honorowej „Za zasługi w działaniach poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej” Minister Spraw Wewnętrznych  WZÓR LEGITYMACJI STWIERDZAJĄCEJ NADANIE ODZNAKI HONOROWEJ „ZA ZASŁUGI W DZIAŁANIACH POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ” Wzór graficzny strona 1 strona 2 RZECZPOSPOLITA POLSKA Decyzją nr ................................ z dnia ........................................ nadano Pani/Panu LEGITYMACJA NR ... ................................................................. Odznakę Honorową „ZA ZASŁUGI W DZIAŁANIACH POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ” mp. WARSZAWA Minister Spraw Wewnętrznych dnia .............................. Opis: Legitymacja w układzie pionowym, w formie książkowej, o wymiarach 152 mm x 107 mm, w okładkach w kolorze niebie- skim, z tłoczonym, suchym wizerunkiem orła ustalonym według wzoru dla godła Rzeczypospolitej Polskiej i napisem „RZECZPOSPOLITA POLSKA”. Strona 1: Napisy w kolorze czarnym: – „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, – „LEGITYMACJA NR ...”, – „WARSZAWA dnia ...”. Strona 2: Napisy w kolorze czarnym: – w środkowej części napis „Decyzją nr .....”, – poniżej napis „z dnia ................................”, – poniżej napis „nadano Pani/Panu ................................................................”, – poniżej miejsce na wpisanie, poniżej napis „imiona, nazwisko, imię ojca .................................................”, – poniżej napis „Odznakę Honorową”, – poniżej napis „ZA ZASŁUGI W DZIAŁANIACH POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ”, – poniżej napis „mp.”, – poniżej napis „Minister Spraw Wewnętrznych”, – poniżej miejsce na podpis i pieczęć organu przyznającego Odznakę Honorową.