Załącznik

 WZÓR KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) .......................................................... (pieczęć jednostki organizacyjnej SWW) Egz. pojedynczy .................................... (numer ewidencyjny) KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE WYWIADU WOJSKOWEGO Przed wypełnieniem należy przeczytać ankietę. W przypadku braku miejsca w rubryce wykorzystać wolne miejsca w formularzu lub dołączyć dodatkowe arkusze. CZĘŚĆ I Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ Imiona i nazwisko (imię używane podkreślić) Imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki Data i miejsce urodzenia Numer PESEL Numer identyfikacji podatkowej NIP Narodowość i obywatelstwo, poprzednie obywatelstwa (data i powód zmiany) Poprzednio używane nazwiska i imiona (zmienione urzędowo lub w inny sposób, data i powód zmiany) Używane pseudonimy (w przeszłości i obecnie), kiedy i przez kogo zostały nadane Stan cywilny Wykształcenie Znajomość języków obcych Zawód – wyuczony – wykonywany KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. (numer ewidencyjny) Czy korzysta Pan(i) z poczty elektronicznej? Czy posiada Pan(i) konta na portalach społecznościowych? Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(na) dyscyplinarnie z pracy? (w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać powód) Aktualne miejsce służby lub pracy (pełna nazwa i adres korespondencyjny pracodawcy) Adres korespondencyjny miejsca zameldowania na pobyt: − stały − czasowy − ewentualne faktyczne miejsce zamieszkania okres Kolejne adresy zamieszkania stałe i czasowe oraz okresy zameldowania Numer telefonu kontaktowego: − służbowy − prywatny − inny Dokumenty tożsamości: − legitymacja żołnierza zawodowego: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydana − dowód osobisty: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany − paszport (paszporty): seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany − prawo jazdy: seria i numer, kategoria oraz kiedy i przez kogo wydane KLAUZULA TAJNOŚCI Egz. pojedynczy rodzaj adres zameld.  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. Egz. pojedynczy (numer ewidencyjny) Stosunek do powszechnego obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (nie podlega, poborowy, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej lub po jej odbyciu, odroczony), numer i seria książeczki wojskowej Posiadany stopień wojskowy lub służbowy Posiadany pojazd (pojazdy) jego marka i numer rejestracyjny Przebieg nauki, w tym za granicą: ukończona uczelnia, szkoła, kurs, okres nauki i ewentualnie uzyskany tytuł Czy w okresie nauki miał(a) Pan(i) osiągnięcia i wyróżnienia naukowe? (stypendia naukowe, osiągnięcia w konkursach itp. – powyżej szkoły średniej) Przebieg pracy zawodowej (służby) kandydata: kolejne miejsca zatrudnienia, okres pracy oraz w każdym przypadku powód (powody) zmiany Dodatkowe kwalifikacje specjalistyczne, uprawnienia, licencje, świadectwa oraz daty ich uzyskania Ważne wydarzenia w życiu osobistym, daty obchodzonych rocznic, wypadków losowych itp. Proszę wymienić wszystkie swoje zobowiązania finansowe: a) zaciągnięte kredyty (pożyczki): − bankowe − w innych instytucjach finansowych − od osób fizycznych b) inne, np. alimentacyjne, podając ich wysokość i termin spłaty (uregulowania) Czy ubiegał(a) się Pan(i) kiedykolwiek o pozwolenie na broń? Jeżeli tak, to kiedy i jak zakończyło się postępowanie; numer pozwolenia na broń (w przypadku jego otrzymania) KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. (numer ewidencyjny) Czy był(a) Pan(i) wzywany(na) lub zatrzymany(na) przez Policję lub inny organ bezpieczeństwa krajowy lub zagraniczny? Jeżeli tak, to przez jaki organ, kiedy i w jakich sprawach? Czy był(a) Pan(i) karany(na) za popełnienie przestępstwa lub wykroczenia, przestępstwa skarbowego lub czy było wobec Pana(ni) prowadzone postępowanie egzekucyjne, windykacyjne? Jeżeli tak, to: − kiedy? − przez jaki sąd lub inny organ? − za jaki czyn (czyny)? − rodzaj i wymiar kary Przynależność do partii politycznych, organizacji społecznych i związkowych, w tym także do korporacji gospodarczych i zawodowych oraz stowarzyszeń i fundacji (krajowych bądź zagranicznych), w przeszłości i obecnie Egz. pojedynczy okres nazwa partii politycznej, organizacji społecznej lub pełnione od do związkowej, funkcje stowarzyszenia bądź fundacji KLAUZULA TAJNOŚCI  ................................. (numer ewidencyjny) KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) Egz. pojedynczy CZĘŚĆ II 34. Dane osobowe członków najbliższej rodziny kandydata, to jest: a) dzieci, rodziców i rodzeństwa, b) małżonki (małżonka) bądź partnerki (partnera) i jej (jego) dzieci, rodziców i rodzeństwa, w tym dzieci współmałżonka (konkubenta(tki)), przysposobione lub wzięte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej c) innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym Imię, nazwisko, imię ojca i matki, nazwisko Stopień panieńskie matki, pokrewieństwa data i miejsce urodzenia, numer PESEL Zawód i miejsce pracy (nauki) – Obywatelstwo Adres nazwa instytucji (obywatelstwa) zamieszkania lub firmy i jej adres korespondencyjny KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. (numer ewidencyjny) CZĘŚĆ III Egz. pojedynczy 35. Czy po ukończeniu 18 roku życia przebywał(a) Pan(i) za granicą? Wypadki szczególne: wypadki losowe, Charakter (służbowy Kiedy nastąpił wyjazd Kraj (kraje) pobytu interwencje policji lub czy prywatny) i cel i na jaki czas pobytu innych służb państwa pobytu, utrata dokumentów 36. Pobyty za granicą po ukończeniu 18 lat osób wymienionych w pkt 34 Kiedy nastąpił Wypadki szczególne: Charakter wypadki losowe, Kraj (kraje) (służbowy czy interwencje Osoba z pkt 34 wyjazd i na jaki pobytu prywatny) i cel policji lub innych czas KLAUZULA TAJNOŚCI pobytu służb państwa pobytu, utrata dokumentów  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. (numer ewidencyjny) Egz. pojedynczy 37. Krewni za granicą osób wymienionych w pkt 34 Imię i nazwisko Osoba z pkt 34 krewnego, rok urodzenia Kraj pobytu, Charakter Stopień adres i częstotliwość pokrewieństwa korespondencyjny kontaktów i numer telefonu 38. Kontakty Pana(ni) z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw – aktualne i byłe Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód Adres Płaszczyzna kontaktów korespondencyjny cudzoziemca lub Rok i okoliczności (służbowe czy cudzoziemca lub nazwa zagranicznej prywatne) organizacji bądź instytucji nawiązania kontaktu siedziby zagranicznej organizacji (instytucji) 39. Kontakty osób wymienionych w pkt 34 z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw – aktualne i byłe Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód cudzoziemca lub Osoba z pkt 34 nazwa zagranicznej organizacji bądź instytucji Adres korespondencyjny Płaszczyzna Rok cudzoziemca lub kontaktów i okoliczności siedziby (służbowe czy nawiązania zagranicznej prywatne) kontaktu organizacji (instytucji) KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. Egz. pojedynczy (numer ewidencyjny) CZĘŚĆ IV Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ Czy posiada Pan(i) poświadczenie bezpieczeństwa? Jeżeli tak, to do jakiej klauzuli tajności, jego numer oraz kiedy i przez kogo zostało wydane? Czy wcześniej ubiegał(a) się Pan(i) o przyjęcie do służby (zatrudnienie) w Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Agencji Wywiadu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Wojskowych Służbach Informacyjnych, Policji, Straży Granicznej, Służbie Więziennej, Służbie Celnej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Urzędzie Ochrony Państwa lub innych (kiedy, gdzie oraz powód zwolnienia lub odmowy przyjęcia)? Czy aktualnie ubiega się Pan(i) o przyjęcie do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego w wyniku czyjejś inspiracji? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) poddany(na) badaniu psychofizjologicznemu? Jeżeli tak, to kiedy i w związku z jaką sprawą? Czy wyraża Pan(i) zgodę na badanie psychofizjologiczne? CZĘŚĆ V Lp. PYTANIE (ZAGADNIENIE) ODPOWIEDŹ Czy trudno się Panu(ni) zrelaksować w czasie wolnym od pracy? Czy nałogowo korzysta Pan(i) z używek? Jeżeli tak, to czy trudność sprawia Panu(ni) powstrzymanie się od nałogu w miejscach publicznych, w których obowiązują określone zakazy? Czy kiedykolwiek Pan(i) zażywał(a) narkotyki lub inne substancje psychoaktywne (jeżeli tak, to jakie i jak często)? Czy narkotyki były powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów? Czy bierze Pan(i) udział w grach hazardowych (jeżeli tak, to w jakich i jak często)? Czy z powodu przegranej w grach hazardowych miał(a) Pan(i) kiedykolwiek długi lub inne kłopoty? KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. Egz. pojedynczy (numer ewidencyjny) Czy istnieją jakieś kompromitujące zdarzenia lub fakty z przeszłości, których ujawnienie może być podstawą do wywierania na Pana(ni) presji lub stosowania wobec Pana(ni) szantażu? Czy kiedykolwiek podejmował(a) Pan(i) kroki zmierzające do odebrania sobie życia? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) leczony(na) z powodu chorób neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych? Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan(i) leki psychoaktywne (np. przeciwlękowe, antydepresyjne). Jeżeli tak, to jakie i kiedy? Czy zażywa Pan(i) regularnie lekarstwa? Jeżeli tak, to jakiego typu i z jakiego powodu? Czy spożywa Pan(i) alkohol? Jeżeli tak, to jak często (okazjonalnie, często, nałogowo)? Czy alkohol był powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów. Jeżeli tak, to jakich? Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) samochód pod wpływem alkoholu? Czy został(a) Pan(i) w takich okolicznościach zatrzymany(na) przez Policję? Czy ma Pan(i) blizny lub tatuaże? Proszę opisać okoliczności ich powstania; w przypadku tatuaży – określić ich treść i znaczenie. Czy ubiegał(a) się Pan(i) o przyznanie odszkodowania powypadkowego lub renty inwalidzkiej? Proszę opisać kiedy i gdzie? Jakie ma Pan(i) zainteresowania, w tym niezwiązane z pracą zawodową? Czy kiedykolwiek należał(a) Pan(i) do nieformalnej grupy (jakiej, kiedy, gdzie)? Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) szantażowany(na)? Czy ma Pan(i) jakiś poważny problem rodzinny? Czy często zdarza się Panu(ni) konfabulować przez dodawanie do swoich wypowiedzi szczegółów niezgodnych z prawdą? Czy w ciągu ostatnich dwóch lat okłamał(a) Pan(i) w ważnych sprawach osobę, na której Panu(ni) zależy? Czy potrafi Pan(i) w niespodziewanych sytuacjach „na poczekaniu” wymyślić wiarygodną historyjkę? Czy potrafi Pan(i) skutecznie wprowadzić kogoś w błąd? KLAUZULA TAJNOŚCI  KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) ................................. (numer ewidencyjny) Czy w latach 1944–1990 był(a) Pan(i) pracownikiem lub tajnym współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2016 r. poz. 1721, z późn. zm.)? Czy kiedykolwiek podczas pobytu za granicą był(a) Pan(i) wypytywany(na) lub w inny sposób indagowany(na) przez obce władze (imigracyjne, skarbowe, inne) na tematy związane z zagadnieniami bezpieczeństwa lub obronności państwa? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznych działaniach wobec Pana(ni) współmałżonki(ka) lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innych członków rodziny? Czy kiedykolwiek stwierdził(a) Pan(i) fakt zainteresowania Panem(nią) ze strony służb specjalnych lub innych obcych instytucji aparatu ścigania (Policji, Straży Granicznej) bądź grup zorganizowanej przestępczości (polskich lub zagranicznych)? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznym zainteresowaniu Pana(ni) współmałżonką(kiem), innymi osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innymi członkami rodziny? Egz. pojedynczy Wypełniony kwestionariusz osobowy kandydata nie podlega zwrotowi. Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(na) o zasadach postępowania kwalifikacyjnego wiążących się z naborem do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu w rozumieniu art. 7 pkt 2 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych albo niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego. .............................................................. ............................................................... Kwestionariusz osobowy przyjął i sprawdził na podstawie ................................................................. .................................................................................................................................................................... KLAUZULA TAJNOŚCI  ................................. (numer ewidencyjny) Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej: Ocena końcowa kandydata: KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) Egz. pojedynczy ............................................................... ............................................................... Wnioski dotyczące możliwości przyjęcia kandydata do służby w jednostkach organizacyjnych Służby Wywiadu Wojskowego: ............................................................... Decyzja Szefa Służby Wywiadu Wojskowego: KLAUZULA TAJNOŚCI