Załącznik

 WZÓR Nr ewidencyjny: KWESTIONARIUSZ OSOBOWY – wypełnia kandydat do służby w Służbie Celno-Skarbowej – 1. W niniejszym kwestionariuszu należy zawrzeć wszystkie informacje, które są niezbędne w postępowaniu kwalifikacyjnym do służby w Służbie Celno-Skarbowej. Na poniższe pytania proszę udzielić wyczerpujących odpowiedzi zgodnych ze stanem faktycznym. Dane zawarte w kwestionariuszu mogą podlegać sprawdzeniu. Kwestionariusz osobowy nie podlega zwrotowi. 2. Kwestionariusz osobowy należy wypełnić pismem drukowanym 3. Kwestionariusz składa się z następujących części: Pouczenie – wypełnia jednostka organizacyjna Krajowej Administracji Skarbowej, do której prowadzone jest postępowanie kwalifikacyjne. Pouczenie zawiera informację dotyczącą administratora danych oraz inspektora ochrony danych. Część I i II − wypełnia kandydat do służby w Służbie Celno-Skarbowej przed przystąpieniem do postępowania kwalifikacyjnego. 4. Pouczenie: Dane osobowe są przetwarzane zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1, z późn. zm.) (dalej: RODO). 1. Administrator danych i kontakt do niego: Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest ............................................................. z siedzibą w ............................... (dokładny adres). Kontakt pod adresem e-mail: ..................................... lub pocztą tradycyjną na powyższy adres. 2. Kontakt do inspektora ochrony danych osobowych: W sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych można kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych drogą elektroniczną na adres e-mail: ............................................... 3. Cel przetwarzania danych: Przeprowadzenie postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej. 4. Informacje o odbiorcach danych: Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępniane tylko i wyłącznie uprawnionym organom na podstawie odpowiednich przepisów prawa. 5. Okres przechowywania danych: Dane osobowe przekazane przez kandydata będą przechowywane przez czas niezbędny do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej, a następnie przez czas wynikający z przepisów o archiwizacji. 6. Uprawnienia: 1) prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, 2) prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych, 3) prawo do ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 4) prawo do usunięcia danych osobowych – żądanie realizacji tych praw należy przesłać w formie pisemnej na adres kontaktowy administratora danych podany powyżej; 5) prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).  7. Podstawa prawna przetwarzania danych: 1) art. 6 ust. 1 lit. b i c RODO; 2) art. 151 i art. 153 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2021 r. poz. 422, z późn. zm.) oraz rozporządzenie Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 28 września 2021 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej (Dz. U. poz. 1943); 3) art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz art. 9 ust. 2 lit. a i b RODO; 4) art. 5 ust. 1 i 2 RODO. 8. Informacje o wymogu podania danych: Podanie danych osobowych w zakresie wynikającym z ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej i rozporządzenia Ministra Finansów, Funduszy i Polityki Regionalnej z dnia 28 września 2021 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej jest dobrowolne, jednak niezbędne, aby uczestniczyć w postępowaniu kwalifikacyjnym do służby w Służbie Celno-Skarbowej. Podanie innych danych w zakresie nieokreślonym przepisami prawa zostanie potraktowane jako zgoda na przetwarzanie danych osobowych. Wyrażenie zgody w tym przypadku jest dobrowolne, a zgodę tak wyrażoną można odwołać w każdym czasie. Jeżeli podane dane będą obejmowały szczególne kategorie danych, o których mowa w art. 9 ust. 1 RODO, konieczna będzie wyraźna zgoda na ich przetwarzanie, która może zostać odwołana w dowolnym czasie. 9. Inne informacje: Podane dane nie będą podstawą do zautomatyzowanego podejmowania decyzji; nie będą też profilowane. Zatajenie lub podanie nieprawdziwych danych stanowi podstawę do zakończenia postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydata. ...................................................................................... ................................................................................ CZĘŚĆ I KWESTIONARIUSZ OSOBOWY 1. Dane ogólne: a) imię (imiona) i nazwisko ................................................................................................................................................... b) imiona rodziców ................................................................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia ......................................................................................................................................................................................... 3. Obywatelstwo ......................................................................................................................................................................................... 4. Miejsce zameldowania ......................................................................................................................................................................................... 5. Miejsce zamieszkania ........................................................................................................................................................................................ 6. Adres do korespondencji ......................................................................................................................................................................................... 7. Adres poczty elektronicznej: .................................................................................................... 8. Telefon kontaktowy: .............................................................................................................. 9. Numer ewidencyjny (PESEL) ................................................................................................................................ 10. W przypadku gdy został wydany paszport – seria, numer, data wydania oraz data ważności paszportu ............................................................................................................................................................................  11. Wykształcenie Posiadane wykształcenie: ............................................................................................................................................... Okres nauki (od–do) Kierunek/ specjalność Nazwa uczelni/szkoły ( Uzyskany tytuł zawodowy / tytuł naukowy / stopień naukowy 12. Wykształcenie uzupełniające Nazwa uczelni/szkoły/kursu Okres nauki (od–do) Kierunek/ specjalność Uzyskany tytuł zawodowy / tytuł naukowy / stopień naukowy 13. Kwalifikacje zawodowe dodatkowe a) umiejętność obsługi komputera (znajomość programów) □MS Word □ MS Excel □ Power Point □ MS Access inne programy................................................................................................................................................................. b) poziom znajomości języka obcego język ....................................... □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany język ....................................... □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany język ....................................... □ podstawowy □ średnio zaawansowany □ zaawansowany c) czynne prawo jazdy kategorii: d) inne posiadane kwalifikacje zawodowe 14. Powszechny obowiązek obrony: a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony ......................................................................................................................................................................................... b) stopień wojskowy ............................................................................................. nr specjalności wojskowej ........................................................................................................................................................................................ c) przynależność ewidencyjna do Wojskowej Komendy Uzupełnień ........................................................................................................................................................................................ d) numer książeczki wojskowej ....................................................................................................................................................................................... e) kategoria zdrowia .........................................................................................................................................................................................  15. Przebieg pracy zawodowej: a) doświadczenie zawodowe Okres zatrudnienia Nazwa zakładu pracy Ostatnio zajmowane stanowisko Podstawa rozwiązania umowy o pracę / od do stosunku służbowego b) czy pracuje Pan/Pani obecnie zawodowo? □ TAK □ NIE Jeżeli TAK, to proszę podać rodzaj wykonywanej pracy, stanowisko oraz nazwę zakładu pracy ................................................................................................................................ c) dodatkowe źródła zarobkowania .......................................................................................................................................... 16. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2 i 9 są zgodne z dowodem osobistym: seria ........... nr ....................... wydanym przez .................................................................................................................... dnia ..................................................................... albo innym dowodem tożsamości ..................................................... seria ................. nr .......................... wydanym przez ................................................................................................. 17. Informacje dodatkowe i uwagi: 18. Prawdziwość danych zawartych w części I kwestionariusza potwierdzam podpisem. W trakcie trwania postępowania kwalifikacyjnego zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić komórkę kadrową jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej, do której jest prowadzone postępowanie, o zmianie danych zawartych w kwestionariuszu. ............................................................................. .................................................................................... CZĘŚĆ II 1. Oświadczenie kandydata: Ja, .................................................................................................................................................................................., urodzony(-na) .................................................................................................................................................................., oświadczam, że: a) korzystam z pełni praw publicznych □ TAK □ NIE b) byłem(-łam) skazany(-na) za przestępstwo popełnione umyślnie lub umyślne przestępstwo skarbowe □ TAK □ NIE c) byłem(-łam) karany(-na) mandatem za wykroczenie wynikające z przekroczenia norm przywozowych w ruchu podróżnych □ TAK □ NIE d) jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe □ TAK □ NIE e) zapoznałem(-łam) się z treścią art. 162 ust. 2 ustawy z dnia 16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej, zgodnie z którym, jeżeli wymagają tego potrzeby Krajowej Administracji Skarbowej, funkcjonariusza można przenieść na takie samo lub równorzędne stanowisko do innej jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej, w tej samej lub innej miejscowości. □ TAK □ NIE  2. Jeśli prowadzone jest postępowanie karne o przestępstwo lub postępowanie karne skarbowe o przestępstwo skarbowe, proszę podać: a) datę wszczęcia postępowania: ........................................................................................................................................................................... b) przyczynę wszczęcia postępowania: ........................................................................................................................................................................... c) jaki organ prowadzi postępowanie: ........................................................................................................................................................................... 3. Czy ubiegał/ubiegała się Pan/Pani o przyjęcie do służby w Służbie Celno-Skarbowej? □ TAK □ NIE Jeśli TAK, proszę podać: Nazwę jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej, do której były składane dokumenty o przyjęcie do służby Datę złożenia dokumentów Przyczynę nieprzyjęcia do służby (np. nieuzyskanie z testu wiedzy, rozmowy kwalifikacyjnej, testu sprawności fizycznej, psychologicznego lub kompetencyjnego wymaganego wyniku). W przypadku uzyskania wymaganej liczby punktów z rozmowy kwalifikacyjnej proszę podać liczbę uzyskanych punktów. 4. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przystąpił(a) Pan/Pani do testu psychologicznego w ramach wcześniej prowadzonego postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej? □ TAK □ NIE Jeżeli TAK, proszę podać uzyskany wynik testu psychologicznego oraz jednostkę organizacyjną Krajowej Administracji Skarbowej, w której został przeprowadzony test psychologiczny. Wynik testu: ............................. Izba Administracji Skarbowej w ................................................................................. 5. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przystąpił(a) Pan/Pani do testu kompetencyjnego w ramach wcześniej prowadzonego postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej? □ TAK □ NIE Jeżeli TAK, proszę podać uzyskany wynik testu kompetencyjnego oraz jednostkę organizacyjną Krajowej Administracji Skarbowej, w której został przeprowadzony test kompetencyjny. Wynik testu: ............................. Izba Administracji Skarbowej w ................................................................................. 6. Znany jest mi tryb postępowania kwalifikacyjnego do służby w Służbie Celno-Skarbowej 7. Zobowiązuję się powiadomić na piśmie komórkę kadrową jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej, do której jest prowadzone postępowanie, o rezygnacji z ubiegania się o przyjęcie do służby w Służbie Celno-Skarbowej. 8. Oświadczam, że zobowiązuję się niezwłocznie zawiadomić komórkę kadrową jednostki organizacyjnej Krajowej Administracji Skarbowej, do której jest prowadzone postępowanie, o każdej zmianie informacji zamieszczonych w części II niniejszego kwestionariusza. 9. Prawdziwość danych potwierdzam podpisem ................................................................................... ..................................................................................  Zakres testu sprawności fizycznej dla kandydatów do służby w Służbie Celno-Skarbowej oraz sposób oceny jego wyników Rodzaje ćwiczeń dla kandydatów do służby w Służbie Celno-Skarbowej, normy i wymogi ich spełnienia 1. Opis ćwiczeń: 1) SIŁA MIĘŚNI RAMION: UGINANIE RAMION W PODPORZE LEŻĄC PRZODEM Miejsce: hala sportowa / sala gimnastyczna lub stadion/boisko Ocena: liczba prawidłowo wykonanych powtórzeń Sposób wykonania: Z podporu, leżąc przodem (kobiety z oparciem kolan o podłoże), ćwiczący (na sygnał prowadzącego) ugina ręce w stawach łokciowych i barkowych tak, aby znalazły się co najmniej na wysokości łokci (tułów wyprostowany), po czym dokonuje wyprostu, aż do uzyskania pozycji wyjściowej (pełny wyprost w stawach łokciowych). Oceniający głośno wymienia kolejno liczbę prawidłowo wykonanych powtórzeń. Jeżeli kandydat nie wykona ćwiczenia zgodnie z opisem, oceniający powtarza ostatnią liczbę zaliczonych ugięć ramion. W trakcie ćwiczenia nie wolno wykonywać przerw odpoczynkowych. 2) SIŁA MIĘŚNI BRZUCHA: SKŁONY TUŁOWIA W PRZÓD Z LEŻENIA TYŁEM Miejsce: hala sportowa / sala gimnastyczna lub stadion/boisko Sprzęt: materac, stoper Ocena: liczba poprawnych skłonów wykonanych w czasie 30 sek. Sposób wykonania: Ćwiczenie wykonywane jest przy pomocy partnera lub drabinek gimnastycznych. W leżeniu na materacu na plecach, nogi ugięte w kolanach pod kątem około 90 stopni, stopy równolegle do siebie w odległości około 30 cm, ręce splecione palcami i ułożone z tyłu na głowie. Partner klęka przy stopach leżącego i przyciska je tak, aby całą podeszwą dotykały do materaca, lub stopy oparte o dolny szczebel drabinek gimnastycznych. Leżący na sygnał wykonuje skłon tułowia w przód, dotyka łokciami kolan i natychmiast powraca do leżenia tak, aby umożliwić splecionym palcom kontakt z podłożem, i ponownie wykonuje skłon. Oceniający głośno wymienia kolejno liczbę prawidłowo wykonanych powtórzeń. Jeżeli kandydat nie wykona ćwiczenia zgodnie z opisem, oceniający powtarza ostatnią liczbę zaliczonych skłonów. W trakcie wykonywania ćwiczenia nie wolno unosić bioder. 3) WYTRZYMAŁOŚĆ: BIEG 600 m – KOBIETY, 1000 m – MĘŻCZYŹNI Miejsce: Ćwiczenie najlepiej przeprowadzić na bieżni lekkoatletycznej. Jeżeli nie ma możliwości korzystania z bieżni, bieg można wykonać na równym, twardym podłożu.  Trasa powinna być płaska i w dobrym stanie. Wskazane jest wówczas wytyczenie zamkniętego toru o odpowiedniej długości. Sprzęt: stoper, taśma miernicza Ocena: Wynik próby stanowi uzyskany przez ćwiczącego czas z dokładnością do 1 sek. Sposób wykonania: Ćwiczący staje w dowolnej pozycji w odległości około 1 m od linii startu. Na komendę „na miejsca” przyjmuje pozycję startową wysoką przed linią startu. Na komendę „start” lub sygnał dźwiękowy ćwiczący rozpoczyna bieg po wyznaczonej trasie i pokonuje dystans w jak najkrótszym czasie. Próbę wykonuje się jeden raz. 2. Tabele norm sprawnościowych kandydatów do służby w Służbie Celno-Skarbowej Nazwa ćwiczenia Grupa Lp. wiekowa Uginanie ramion do 30 lat w podporze leżąc przodem (kolana powyżej oparte o podłoże) 30 do 40 lat powyżej 40 lat Skłony tułowia do 30 lat w przód z leżenia tyłem w ciągu powyżej 30 sek. 30 do 40 lat powyżej 40 lat Bieg na 600 m do 30 lat powyżej 30 do 40 lat powyżej 40 lat KOBIETY Jednostki Liczba punktów uzyskanych za określoną liczbę powtórzeń oraz miary czas biegu powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia minuty 3,15 3,30 3,45 minuty 3,25 3,40 3,55 minuty 3,35 3,50 4,05  MĘŻCZYŹNI Nazwa ćwiczenia Grupa Lp. wiekowa Uginanie ramion do 30 lat w podporze leżąc przodem powyżej 30 do 40 lat powyżej 40 lat Skłony tułowia do 30 lat w przód z leżenia tyłem w ciągu powyżej 30 sek. 30 do 40 lat powyżej 40 lat Bieg na 1000 m do 30 lat powyżej 30 do 40 lat powyżej 40 lat Jednostki Liczba punktów uzyskanych za określoną liczbę powtórzeń oraz miary czas biegu powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia powtórzenia minuty 4,30 4,45 5,05 minuty 4,50 5,05 5,20 minuty 5,05 5,20 5,40 3. Sposób oceny wyników testu sprawności fizycznej kandydatów do służby w Służbie Celno-Skarbowej Liczbę uzyskanych przez kandydata do służby w Służbie Celno-Skarbowej punktów z testu sprawności fizycznej stanowi suma punktów uzyskanych z trzech wykonanych ćwiczeń. W przypadku wykonania przez kandydata ćwiczenia na poziomie niższym niż 3 punkty lub rezygnacji z wykonania ćwiczenia kandydat otrzymuje 0 punktów. Maksymalna możliwa do uzyskania liczba punktów za wykonanie trzech ćwiczeń wynosi 15.  WYKAZ KOMPETENCJI KANDYDATA NIEZBĘDNYCH DO PEŁNIENIA SŁUŻBY W SŁUŻBIE CELNO-SKARBOWEJ: 1) gotowość do uczenia się 2) orientacja na klienta 3) orientacja na osiąganie celów organizacji 4) odpowiedzialność 5) etyka zawodowa 6) gotowość do zmian