Załącznik

 ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ŚWIADECTWO UZNANIA PODMIOTU DOKONUJĄCEGO ATESTACJI SERVICE PROVIDER APPROVAL CERTIFICATE Integralną częścią niniejszego świadectwa jest zakres uznanych usług. An integral part of this Certificate is the Scope of Servicing. RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND Nr/No WZÓR wydane przez Dyrektora Urzędu Morskiego w ............................................. , który upoważnia wyżej wymieniony podmiot do atestacji urządzeń ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ issued by the Director of Maritime Office in ............................................. who authorizes the above mentioned service provider to service ship’s Niniejsze świadectwo uznania ważne jest do ............................................... pod warunkiem, że jest corocznie potwierdzane. appliances and equipment in accordance with the provisions of SOLAS 1974 as amended, in the field of attestation services. i wyposażenia statku w oparciu o Konwencję SOLAS 1974 ze zmianami, w zakresie usług atestacyjnych. This Certificate is valid until ......................................... provided that it is confirmed annually. Podpis/Signature Data wydania / Date of issue: Pieczęć/Seal Wydano w / Issued at:  WYKAZ SPRZĘTU STATKOWEGO ATESTOWANEGO PRZEZ PODMIOT REGISTER OF THE SERVICED EQUIPMENT  ROCZNE POTWIERDZENIE ANNUAL CONFIRMATION Pieczęć/Seal ROCZNE POTWIERDZENIE ANNUAL CONFIRMATION Pieczęć/Seal ROCZNE POTWIERDZENIE ANNUAL CONFIRMATION Pieczęć/Seal ROCZNE POTWIERDZENIE ANNUAL CONFIRMATION Pieczęć/Seal KONTROLA SPRAWDZAJĄCA VERIFICATION AUDIT Pieczęć/Seal KONTROLA SPRAWDZAJĄCA VERIFICATION AUDIT Pieczęć/Seal Miejscowość/Place ....................................... Data/Date ...................................................... Podpis/Signature ........................................... Miejscowość/Place ....................................... Data/Date ...................................................... Podpis/Signature ........................................... Miejscowość/Place ....................................... Data/Date ...................................................... Podpis/Signature ........................................... Miejscowość/Place ...................................... Data/Date ..................................................... Podpis/Signature .......................................... Miejscowość/Place ...................................... Data/Date ..................................................... Podpis/Signature .......................................... Miejscowość/Place ...................................... Data/Date ..................................................... Podpis/Signature ..........................................