Załącznik

WZÓR ............................................................ ............................................................ PROTOKÓŁ POBRANIA WYMAZU ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW OD OSOBY PODEJRZANEJ / PODEJRZANEGO O POPEŁNIENIE PRZESTĘPSTWA ŚCIGANEGO Z OSKARŻENIA PUBLICZNEGO / OSOBY O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI / OSOBY USIŁUJĄCEJ UKRYĆ SWOJĄ TOŻSAMOŚĆ* Na podstawie: art. 11 ust. 1 pkt 5c lit. a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej art. 11 ust. 1 pkt 5c lit. b ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: ....................................................................................................... Rysopis osoby, od której pobrano wymaz: ................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Dane personalne i adresowe podane przez osobę, od której pobrano wymaz: .............................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Wymaz pobrany przez: ............................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. z ............................................................................................................................................................... Osoby uczestniczące w czynności: ............................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Środki przymusu bezpośredniego: zastosowano / nie zastosowano* .......................................................... .................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................. Sposób zabezpieczenia próbki: Sposób zapakowania próbki: ..................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Omówienie skreśleń i poprawek: ............................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Zarzuty co do treści protokołu zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności oraz oświadczenie funkcjonariusza przeprowadzającego czynności: ....................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Do protokołu załączono: ........................................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Czynności zakończono: ............................................................................................................................. .............................................................. ........................................................................... Podpisy innych osób biorących udział w czynności: 1. ............................................................ 2. ............................................................. 3. ............................................................ WZÓR ZARZĄDZENIE ZARZĄDZAM WZÓR KARTA ALBUMOWA NR RZECZPOSPOLITA POLSKA Nr identyfikacyjny funkcjonariusza Straży Granicznej dokonującego rejestracji Znak sprawy Nazwa jednostki Numer PESEL Nazwisko Nazwisko rodowe (jeżeli nie ma nadanego numeru PESEL) Imiona Imię ojca Imię matki Wzrost (w cm) Kolor włosów Obywatelstwo Kolor oczu Powód fotografowania Uwagi Rejestrujący sylwetka 105 mm 50 mm en face i z profilu 60 mm 90 mm półprofile zdjęcia dodatkowe zdjęcia dodatkowe